Мікроскопічний коліт

Мікроскопічний коліт – це хронічна запальна патологія товстого кишківника, що протікає без будь-яких макроскопічних змін, але з наявністю характерних патоморфологічних ознак. Супроводжується рідкою діареєю, спастичними болями в животі, нудотою, втратою ваги. Основна роль у діагностиці належить морфологічному дослідженню біоптатів, допоміжна – колоноскопії, іригографії, лабораторним дослідженням крові та калу. Лікування передбачає перегляд лікарської терапії, корекцію дієти, ступінчасте призначення антидіарейних, антибактеріальних препаратів, сульфаніламідів, кортикостероїдів. Можливе накладення ілеостоми.

Мікроскопічний коліт (МК) поєднує дві окремі морфологічні форми коліту: лімфоцитарний (ЛК) та колагеновий (КК), які протікають з хронічним діарейним синдромом та виявляються лише за результатами гістології. Період вивчення захворювання налічує близько півстоліття: колагеновий коліт описаний у 1976 р., а лімфоцитарний – у 1980 р. Поширеність мікроскопічного коліту становить 103 випадки 100 000 осіб (63,7:100 000 для ЛК, 39,00:1) , що можна порівняти з частотою інших ВЗК – НЯК і хвороби Крона. Мікроскопічним колітом частіше хворіють жінки старше 50 років (співвідношення Ж:М – 7-10:1 при КК, 2-3:1 при ЛК), однак у чверті випадків діагноз ставиться особам молодше 45 років.

Питання етіології мікроскопічного коліту залишаються незрозумілими. Існуючі гіпотези (імунологічна, інфекційна, генетична, лікарська та ін.) лише частково пояснюють причини та механізми МК. Як ймовірні причини розглядають такі:

• Аутоімунні порушення. На користь аутоімунного генезу мікроскопічного коліту свідчить його поєднання з іншими імунозалежними патологіями, такими як целіакія (12%), тиреоїдит Хашимото (10-15%), синдром Шегрена (3,4%), ЦД 1 типу (1,7%) , хвороба Верльгофа, спру, ревматоїдний артрит та ін. Також у крові пацієнтів часто виявляються антимікросомальні, антинуклеарні, антигліадинові та інші аутоантитіла.
• Токсичне вплив ЛЗ. Встановлено кореляцію МК з прийомом деяких фармакопрепаратів, серед яких НПЗЗ, статини, бета-блокатори, інгібітори протонного насоса, СІЗЗС. При цьому з початку прийому препаратів до розвитку клінічних проявів проходить кілька років.
• Інфекційний гастроентерит. У ряді спостережень доведено розвиток мікроскопічного коліту після перенесених кишкових інфекцій – ієрсиніозу, кампілобактеріозу, Clostridium difficile-асоційованої інфекції.
• Генетична схильність. Точна роль генетичних факторів у структурі мікроскопічного коліту не визначена, однак у ряді випадків простежується сімейна історія захворювання. У пацієнтів з ЛК найчастіше ідентифікуються DRW53, DR3DQ2 HLA-гаплотипи. Передбачається зв’язок КК з поліморфізмом генів ФНП-альфа, матриксної металопротеїнази-9.
• Інші причини. Серед інших можливих причин МК називають мальабсорбцію жовчних кислот, наявність харчової алергії та ін.

Фактори ризику

Умови, за яких мікроскопічний коліт розвивається статистично частіше, включають:

• приналежність до жіночої статі;
• вік старше 50-60 років;
• наявність супутніх аутоімунних захворювань;
• тютюнопаління (у курців МК дебютує на 14 років раніше, ніж у некурців);
• лікарська залежність, поліпрагмазія.

У патогенезі мікроскопічного коліту ключову роль відіграє дисфункція кишкового епітелію. Відзначається зниження синтезу білків, які в нормі забезпечують епітеліальний бар’єр: Е-кадгерину, оклудину, клаудину-4, внаслідок чого підвищується проникність слизової оболонки для різних антигенів (інфекційних, хімічних, харчових та ін.), які проникають із просвіту кишки та стимулюють запальний процес. У підтримці запалення грає роль гіперактивація імунної відповіді, пов’язана з підвищенням синтезу ІЛ-8, ІЛ-15, ІЛ-21, ІЛ-22, ФНП-альфа. Для колагенового коліту також характерний дисбаланс у метаболізмі колагену: його підвищений синтез за недостатньої деградації.

Водна діарея при мікроскопічному коліті носить секреторний та осмолярний характер, зумовлений декількома механізмами: підвищеною продукцією простагландину Е2, що спричиняє порушення іонного транспорту; утрудненням всмоктування води в товстому кишечнику внаслідок потовщення колагенового шару в базальній мембрані при КК; мальабсорбція ЖК.

У сучасній колопроктології на підставі гістологічних даних виділяють кілька форм мікроскопічного коліту:

• лімфоцитарний. Патоморфологічна картина характеризується вираженим інтраепітеліальним лімфоцитозом (20 лімфоцитів на 100 епітеліальних клітин при нормі 4-5:100). Розподіл лімфоцитів нерівномірний, вони переважно згруповані у висхідній ободової та сліпої кишки. Також відзначається посилення еозинофільної інфільтрації, сплощення епітелію, згладжування криптів.
• Колагеновий (колагенозний). При мікроскопічному дослідженні біопсійних зразків звертає увагу потовщення субепітеліального шару колагену до 10-1000 мкм (при нормі 2-5 мкм). При КК він представлений колагеном III типу, тоді як у здорових людей – колагеном IV типу. Також зустрічається лімфо- та еозинофільна інфільтрація, ділянки криптиту.
• Неповний. Даний тип мікроскопічного коліту виділено порівняно недавно і поєднує випадки хронічної діареї та клітинної інфільтрації слизової оболонки, що не відповідають гістологічним критеріям ЛК та КК.

Перебіг МК може бути легким, середньотяжким або тяжким. У стадію загострення відзначається почастішання випорожнень до 3-х і більше разів, наявність рідкого проносу, у фазу ремісії симптоми відсутні.

Маніфестація захворювання зазвичай посідає п’яту-шосту декади життя. Початок може бути гострим, що нагадує інфекційний коліт, або поступовим. Провідна клінічна ознака мікроскопічного коліту – рецидивна діарея водянистої консистенції без включень крові. Стілець частішає до 4-6 разів на добу, у важких випадках – до 15 разів, позиви турбують у нічний час. Об’єм рідкого випорожнення досягає 1,5-4-х літрів. Пронос супроводжується спастичними болями в животі, нудотою, блюванням. У 40% пацієнтів відзначається нетримання калу.

Під час загострення мікроскопічного коліту через втрати рідини та обмеження харчування у половини хворих відбувається зниження маси тіла. У частини хворих спостерігаються явища моно- та поліартриту. Морфологічний діагноз встановлюється загалом через 2-3 року після появи симптоматики.

Мікроскопічний коліт протікає доброякісно, ​​іноді із тривалими спонтанними ремісіями. Анемічний синдром, зневоднення, електролітні порушення та гіпоальбумінемія, спричинені мальабсорбцією, зустрічаються порівняно рідко. Можлива трансформація лімфоцитарного коліту на колагеновий.

Течія МК рецидивує, виснажує, що зумовлює розвиток втоми від хвороби, тривожних розладів, депресії. Часті епізоди водянистого випорожнення, імперативні позиви на дефекацію, нетримання калу значно знижують якість життя, порушують звичну соціальну взаємодію. Частота розвитку колоректального раку у хворих не підвищена, проте є повідомлення про можливу асоціацію мікроскопічного коліту з лімфомою, а також колагенового коліту з раком легені (останнє може бути пов’язане не з КК, а з курінням).

Мікроскопічний коліт – це морфологічний діагноз, який може бути підтверджений лише за результатами дослідження біоптатів. Запідозрити його дозволяє ретельно зібраний анамнез, вказівка ​​на наявність факторів ризику, всебічне фізикальне, лабораторне та інструментальне обстеження:

• Колоноскопія із біопсією. Ендоскопія кишечника, як правило, не виявляє видимих ​​змін слизової оболонки, в поодиноких випадках виявляється еритема, набряк, зміна судинного малюнка. Біоптати рекомендується брати мультифокально протягом товстої кишки, т.к. осередкові зміни можуть бути локалізовані в різних її відділах.
• Гістологія біопсійних зразків. Для лімфіцитарного коліту характерна інфільтрація власної платівки слизового шару лімфоцитами (понад 20 на 100 епітеліоцитів), для КК – потовщення шару колагену (понад 10 мкм).
• Рентген кишківника. За даними ентерографії, іригографії, МСКТ патологічних змін у кишечнику немає.
• Лабораторні дослідження. Для оцінки поточного статусу призначається ОАК, визначення електролітів крові, сироваткового альбуміну. В рамках дифдіагностики досліджуються копрограма, фекальний кальпротектин, кал на гельмінти та лямблії, проводиться антигенний тест на Clostridium difficil.

Диференційна діагностика

Більшості пацієнтів, які звертаються до колопроктолога зі скаргами на частий водянистий стілець та переймоподібні абдомінальні болі, встановлюється початковий діагноз «синдром подразненого кишечника». Інші захворювання, що супроводжуються діареєю та потребують виключення:

Консервативна терапія

Для досягнення клінічного покращення, індукції ремісії, підвищення якості життя призначається ступінчаста терапія. Спочатку виробляють скасування лікарських препаратів, які можуть провокувати маніфестацію мікроскопічного коліту (НПЗЗ та ін), рекомендують припинити куріння. Проводять корекцію дієти, обмежують вживання продуктів, що активізують секрецію, перистальтику, газоутворення. Фармакологічне лікування МК включає:

• протизапальну терапію: глюкокортикоїди, солі вісмуту, препарати 5-аміносаліцилової кислоти, сульфаніламіди, антибіотики;
• симптоматичну терапію: антидіарейні засоби, секвестранти жовчних кислот;
• імунотерапію: імунодепресанти, антитіла до ФНП-а.

Хірургічне лікування

При нечутливості/непереносимості лікарської терапії, частих епізодах рецидиву мікроскопічного коліту порушується питання про хірургічну тактику. Метою втручання є виключення пасажу калу по товстому кишечнику. Це досягається шляхом ілеостомії, або за допомогою субтотальної колектомії з накладенням ілеоанального анастомозу. Необхідність у хірургічному лікуванні виникає вкрай рідко.

Мікроскопічний коліт здебільшого має сприятливий прогноз. У 20% пацієнтів ремісія настає спонтанно, у 50% досягається через півроку лікування. Приблизно у 7-15% відзначається персистуючий перебіг мікроскопічного коліту, незважаючи на терапію, що проводиться. Критичне зневоднення, яке потребує ІТ, розвивається рідко. Оскільки причини МК повністю не зрозумілі, у плані профілактики можна говорити лише про зниження впливу факторів ризику, що модифікуються: відмову від куріння, безконтрольного прийому лікарських засобів.