Міцетома стопи

Міцетома стопи – хронічне інфекційне захворювання стоп, що викликається грибками та бактеріями. Специфічним для патології є формування гранульоми з подальшим ураженням фасцій, м’язів, кісток та зв’язок. Характерні деформації кісток та суглобів, безболісний набряк, утворення свищевих ходів. Діагностичні процедури включають дослідження біоптату і свищевого відокремлюваного рентгенографії стопи. Лікування проводиться з використанням етіотропних (антимикотичних, антибактеріальних) засобів та симптоматичних (вазопротекторів, дезінтоксикаційних) препаратів. Нерідко потрібне місцеве фізіотерапевтичне та хірургічне лікування.

Міцетома (мадурська стопа, мадуромікоз, мадуроміцетома) є інвазивним процесом, що вражає переважно м’які тканини дистальних відділів нижніх кінцівок. Перші згадки про цю хворобу зустрічаються в індійських Ведах, опис патології було зроблено у місті Мадура (Індія) у 1842 році. Міцетома поширена повсюдно, але нерівномірно – найбільш небезпечними регіонами вважаються посушливі райони Африки та Індії, дещо рідше захворювання зустрічається в Японії, Саудівській Аравії, Канаді, Європі, Росії. Найчастіше хворіють чоловіки 20-40 років, які працюють у сільському господарстві. Чітка сезонність відсутня.

Збудниками захворювання є грибки (еуміцети) та бактерії (актиноміцети). У дикій природі грибки мешкають у вологій землі, гною, перегною, прибережному мулі, на поверхні рослин. Виділяють понад 20 видів збудників, здатних спричинити мадуромікоз. Джерелом бактеріальної інфекції стає хвора людина, для поширення патогена потрібно довгий щільний контакт ділянки шкірних покривів пацієнта з ділянкою шкіри іншої людини. Зазвичай передача патогенного мікроорганізму відбувається при травматичному порушенні цілісності шкірних покривів (проколи, садна, подряпини). Факторами ризику є імунодефіцитні стани, вагітність, порушення венозного кровопостачання, нейропатії стоп, робота з ґрунтом у парниках, оранжереях, натирання неприкритої шкіри лямками та ремінцями, ходіння босоніж.

У зоні вхідних воріт інфекції у товщі дерми відбувається формування гранульоми – скупчення лімфоцитів навколо збудника. Спочатку гранульома за розмірами не перевищує просяного зерна, але з часом збільшується і проростає навколишні тканини: підшкірну клітковину, м’язи, сухожилля, кістки. В результаті виникають мікроабсцеси, спостерігається розростання фіброзної тканини та формування бугоркових інфільтратів. Порушення трофіки через збільшення кількості сполучної тканини сприяють появі щільного набряку. Вузли можуть покривати виразками з утворенням свищевих ходів. Відокремлюване сукровичне, немає запаху (крім випадків приєднання бактеріальної інфекції), містить збудника. Подальше формування набряку, інфільтратів сприяє витончення суглобової сумки та окістя, ураження кісткової тканини.

Залежно від місця проникнення збудника мадуромікоз може вражати не лише стопи, а й кисті рук, шкіру голови, шиї, спини, грудної клітки, проте найчастішим проявом інвазії є одностороннє ураження дистальних відділів кінцівок (близько 85% випадків). З урахуванням типу збудника виділяють два види міцетоми стопи, які на початкових етапах практично не відрізняються між собою за клінічними проявами:

1. Еуміцетома. Складає близько половини випадків мадурської стопи у світі та 80% – в Африці. При тривалому перебігу (протягом десятиліть) відзначається гіперпігментація шкіри стопи, деформація кінцівки, атрофія м’язів гомілки. Деструкція кістки спостерігається рідко.
2. Актиноміцетому. Злоякісно протікає варіант міцетоми, переважає у Росії. Для цієї форми характерне утворення фістул, рубцювання, кісткова деформація, спотворення стопи. Значна частина випадків втрати працездатності посідає цей різновид хвороби.

Інкубаційний період становить від 30 днів до 1 року та більше. Захворювання починається поступово, лихоманка та хворобливі відчуття нехарактерні. Іноді пацієнти відзначають свербіж у кінцівки, наростаючу набряклість. Потім стопа збільшується, набуває синюшно-багряного відтінку, втрачає форму за рахунок появи бугристості, індуративного набряку. Вузли поступово збільшуються в розмірах, ущільнюються, на поверхні можуть з’являтися виразки з прозорим відділенням. Надалі спостерігається скутість, болючість при рухах у гомілковостопному суглобі, плюсневих, фалангових зчленуваннях, кульгавість.

Приєднання вторинної бактеріальної флори проявляється появою та наростанням лихоманки, ознобу, слабкості, посиленням набряку, обмеженням рухів. Болі в кінцівці стають інтенсивними, зі свищів виділяється гнійний вміст із смердючим запахом. При тривало поточній актиноміцетомі виявляється анемія, обумовлена ​​наявністю хронічного захворювання і супроводжується сонливістю, слабкістю, блідістю шкіри, ламкістю нігтів та волосся, запорами, спотвореннями смаку.

Тривалий перебіг хвороби сприяє виникненню деструктивних змін у кістках та м’яких тканинах, інвалідизації хворого. Найчастішими ускладненнями патології є остеомієліт, артрит, тендовагініт, флегмони, абсцеси, сепсис. Наявність вогнища хронічного запалення в організмі може призводити до амілоїдозу внутрішніх органів. Локалізація процесу на нижніх кінцівках призводить до тромбоемболічних ускладнень. При глибокій імунодепресії, СНІДі іноді спостерігається фунгемія та бактеріємія з формуванням гнійних вогнищ у внутрішніх органах. Можливий ендокардит, ендофтальміт.

Верифікація діагнозу здійснюється на підставі висновків інфекціоніста, хірурга, дерматолога, результатів об’єктивних досліджень. Важливим є ретельний збір анамнезу, особлива увага приділяється поїздкам до ендемічних зон та характеру трудової діяльності пацієнта. Обов’язковими діагностичними маніпуляціями є:

• Об’єктивний огляд. Фізикальні дані мізерні, іноді виявляється блідість, сухість шкірних покривів, задишка, тріщини в кутах рота, спотворення смаку, сонливість. При огляді стопи виявляється наявність індуративного набряку, бугристості, потовщення пальців, синюшного відтінку шкіри, виразок в ділянці горбів з формуванням нориць. Пальпація безболісна.
• Лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові підтверджує прискорення ШОЕ, при приєднанні вторинної інфекції визначається лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом вліво, при тривалому перебігу – анемія. Біохімічні показники в межах норми іноді відзначається підвищення рівня СРБ. Загальноклінічне дослідження сечі – без патології.
• Виявлення інфекційних агентів. Ідентифікація збудника проводиться шляхом мікроскопічного дослідження свищевого виділення (пошук друзів грибків), посіву на живильні середовища, гістологічного опису біоптату (друзі з зонами абсцесу). ПЛР забезпечує швидкий та точний результат, що особливо важливо при отриманні негативних результатів культурального методу.
• Візуалізаційні методики. Рентгенографія кісток стопи свідчить про наявність деструктивних змін: «пробійникових» отворів, ділянок остеолізису, остеосклерозу. Описано характерний симптом «точки у колі» під час проведення МРТ. При ультразвуковому дослідженні стопи виявляється потовщення шкіри, підшкірно-жирового шару за рахунок інфільтративного набряку, нориці, деформація, руйнування структури плюсневых кісток.

Диференціальну діагностику проводять з пикою, шкірним лейшманіозом, туберкульозом, саркомою Капоші, ботріомікозом, третинним сифілісом, хронічною венозною недостатністю, тромбозом глибоких вен, трофічними виразками, лімфедемою, абсцесами, фсцесом ритом.

Пацієнти з мадуромікоз неконтагіозні, можуть бути проліковані в амбулаторних умовах. Стаціонарне ведення хворих рекомендовано за наявності вагітності, тяжкої супутньої патології. Дієта не передбачена, рекомендується повноцінне харчування із великою кількістю м’ясних, молочних, зернових продуктів. Постільний режим потрібний лише при вираженому больовому синдромі, лихоманці. Слід обмежити теплову дію та травматизацію стопи, носити зручне взуття, шкарпетки з еластичною гумкою, для зменшення набряку надавати кінцівки високе положення.

Курс лікування становить 10 і більше місяців, підбір етіотропних препаратів провадиться після визначення виду збудника та його чутливості до лікарських засобів. При актиноміцетомі застосовуються антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, тетрацикліни, аміноглікозиди, сульфаніламіди), при еуміцетомі – протигрибкові препарати (тербінафін, ітраконазол, кетоконазол). Рекомендовано дезінтоксикацію (глюкозо-сольові розчини), вазопротектори (рутозид), промивання свищевих ходів розчином перекису водню. Хірургічне висічення міцетоми стопи зазвичай проводиться у вигляді розтину та дренування абсцесів. При тотальному руйнуванні кісток та м’яких тканин показано ампутацію. Фізіотерапевтичні заходи включають ультразвукову терапію з йодистим калієм.

Прогноз при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні сприятливий, при тривалому перебігу можлива інвалідизація хворого. Середня тривалість хвороби становить 6-20 років. У деяких випадках спостерігаються рецидиви. Летальні наслідки пов’язані з тяжкою імуносупресією, приєднанням бактеріальних інфекцій, септичними ускладненнями. Доведено, що бактеріальна етіологія захворювання призводить до більш тяжкого перебігу. Профілактичні вакцини не розроблені. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до запобігання травмам стоп, обробці антисептичними розчинами порізів, проколів, саден підошв, носінню зручного закритого взуття під час роботи з ґрунтом, догляду за тваринами. Особи з імунодефіцитом, які отримують імуносупресивну терапію, повинні бути поінформовані про небезпеку зараження, їм рекомендується уникати поїздок до ендемічних районів.