Міжхребетна грижа поперекового відділу

Міжхребетна грижа поперекового відділу – Випинання міжхребцевого диска за межі тіл хребців у поперековому відділі хребетного стовпа. Клінічно маніфестує люмбалгією та хребетним синдромом. Ускладнюється дискогенною радикулопатією та мієлопатією. Діагностується переважно за даними МРТ хребта. Лікування може бути консервативним (протизапальні засоби, міорелаксанти, витяжка, мануальна терапія, фізіотерапія, ЛФК, масаж) та хірургічним (лазерна вапоризація, електротермальна терапія, мікродискектомія, дискектомія, установка B-Twin-імпланту).

Міжхребетна грижа поперекового відділу є серйозним ускладненням остеохондрозу хребта. Її формування може бути зумовлене як зниженою руховою активністю, так і надмірними навантаженнями на хребет. Найчастіше грижа локалізується в дисках, розташованих між останніми двома поперековими хребцями (L4 і L5) або між останнім поперековим хребцем (L5) і першим крижовим (S1). В окремих випадках спостерігається ураження дисків між 3-м і 4-м поперековими хребцями (L3 і L4), вкрай рідко – у верхніх дисках поперекового відділу.

Захворювання схильні люди у віковій категорії 30-50 років, частіше чоловіки. Міжхребетна грижа поперекового відділу може маніфестувати яскравою клінічною картиною на ранніх стадіях, а може мати тривалий субклінічний перебіг до розвитку ускладнень. Поширеність, працездатний вік пацієнтів, ймовірність інвалідизованих ускладнень ставлять поперекову грижу в низку актуальних проблем сучасної вертебрології, неврології та ортопедії.

Міжхребцева грижа поперекового відділу формується внаслідок дегенеративних змін, що відбуваються в міжхребцевому диску, причиною яких є локальні дисметаболічні порушення. Розлад трофіки диска супроводжується зниженням його гідрофільності та еластичності. У таких умовах травма або неадекватне навантаження на хребет призводять до утворення тріщин або надривів міжхребцевого диска, внаслідок чого він випинається за межі хребців, між якими знаходиться. Утворюється протрузія диска. Подальший розвиток захворювання призводить до розриву кільця фіброзного диска з випаданням пульпозного ядра. Формується екструзія диска. Найчастіше вона стає причиною таких ускладнень поперекової грижі, як компресія спинномозкового корінця та здавлення спинного мозку. У першому випадку розвивається корінцевий синдром (радикуліт), у другому – компресійна мієлопатія.

Серед причин порушення трофіки міжхребцевого диска найпоширенішими є недостатня рухова активність та неправильний розподіл навантаження на хребетний стовп. Останнє може бути обумовлене аномаліями розвитку хребта, набутим викривленням хребта (надмірним поперековим лордозом, сколіозом), статичним або динамічним навантаженням у незручній позі, підйомом тяжкості, перекосом тазу (наприклад, внаслідок дисплазії тазостегнового суглоба), ожирінням. До основних етіофакторів поперекової грижі відносять також перенесені травми хребта (перелом поперекового відділу хребта, забій хребта, підвивих хребця), дисметаболічні процеси в організмі, різні захворювання хребта (хвороба Бехтерева та інші спондилоартрити, спондилоартроз, туберкульоз).

У своєму клінічному розвитку міжхребцева грижа поперекового відділу зазвичай проходить кілька стадій. Однак у ряду пацієнтів відзначається тривалий латентний перебіг, і маніфестація грижі відбувається лише на стадії виникнення ускладнень. Основними клінічними синдромами виступають больовий та хребетний.

Больовий синдром на початку захворювання має непостійний характер. Виникає переважно при фізичному навантаженні на поперек (нахили, підйом тяжкості, робота в позі нахилу, тривале сидіння або стояння, різкий рух). Біль локалізується в попереку (люмбалгія), має тупий характер, поступово зникає у зручному горизонтальному положенні. Згодом інтенсивність больового синдрому наростає, люмбалгія стає постійною та ниючою, розвантаження хребта в горизонтальному положенні приносить пацієнтам лише часткове полегшення. Приєднується хребетний синдром, з’являється обмеження рухової активності.

Хребетний синдром обумовлений рефлекторними м’язово-тонічними змінами, що виникають у відповідь на хронічну больову імпульсацію. Паравертебральні м’язи приходять у стан постійного тонічного скорочення, що ще більше посилює больовий синдром. М’язовий гіпертонус, як правило, виражений нерівномірно, внаслідок чого відбувається перекіс тулуба, що створює умови для розвитку сколіозу. Зменшується обсяг рухів у поперековому відділі хребта. Пацієнти не здатні остаточно розігнути спину, нахилитися, підняти ногу. Спостерігаються складнощі при ходьбі, при необхідності встати з місця сидячи або сісти.

Корінцевий синдром (радикулопатія) маніфестує, коли міжхребцева грижа поперекового відділу збільшується настільки, що починає стикатися зі спинномозковим корінцем. Спочатку відбувається подразнення корінця, що проявляється трансформацією больового синдрому з люмбалгії в люмбоішіалгію і появою сенсорних порушень на кшталт парестезії (відчуття поколювання і «повзання мурашок»). Біль ставати стріляючим, поширюється від попереку в сідницю і нижче по нозі з боку втягнутого в патологічний процес корінця. Пацієнти характеризують больовий синдром як простріл, що виникає при рухах у попереку та ходьбі. Найбільш сприятливою позою, що полегшує біль, ставати згинання хворої ноги в положенні лежачи на здоровому боці.

У міру збільшення поперекова грижа починає здавлювати спинальний корінець, призводячи до появи та прогресування симптомом випадання. Поряд з парестезіями в нозі ураженої сторони відзначається оніміння та зниження чутливості. Виникає слабкість та гіпотонія м’язів ноги, внаслідок чого пацієнт не може піднятися на шкарпетки, сісти, підняти ногу на сходинку. Уражена нога стоншується, виникає сухість шкіри або гіпергідроз, трофічні розлади, особливо виражені на стопі.

Дискогенна мієлопатія спостерігається, коли поперекова грижа починає здавлювати речовину спинного мозку. Спочатку її симптоми зачіпають тільки уражену сторону, але в подальшому можуть набувати двостороннього характеру. Больовий синдром втрачає свою інтенсивність. На перший план виходить моторний та сенсорний неврологічний дефіцит. Розвивається периферичний млявий парез нижньої кінцівки з випаданням сухожильних рефлексів. Приєднуються тазові розлади. Внаслідок сенсорних порушень спостерігається сенситивна атаксія.

Запідозрити утворення поперекової грижі в початкових стадіях важко, оскільки її клінічна картина подібна до симптомів неускладненого остеохондрозу та дебюту інших патологічних процесів (поперекового спондильозу, поперекового спондилоартрозу, люмбалізації, сакралізації тощо). Самі пацієнти найчастіше звертаються до невролога, ортопеда або вертебролога лише на стадії корінцевого синдрому.

У разі поперекової грижі рентгенографія хребта має лише допоміжне значення, оскільки не дозволяє побачити м’якоткані утворення. Вона може виявити ознаки остеохондрозу, зменшення міжхребцевої відстані, деформацію хребта. Візуалізувати поперекову грижу можна за допомогою КТ або МРТ хребта. Томографія також дозволяє визначити наявність та ступінь спинальної компресії, що має основне значення для вибору лікувальної тактики.

На ранніх стадіях, до розвитку ускладнень, і навіть за наявності корінцевого синдрому можливе консервативне лікування поперекової грижі. Симптоми дискогенної мієлопатії є приводом для вирішення питання про невідкладне хірургічне втручання, оскільки, чим довше вони існують, тим більше необоротний неврологічний дефіцит. Малоінвазивні способи оперативного лікування гриж міжхребцевих дисків застосовуються більш ранніх стадіях, до розвитку спинальної компресії. Однак вони можуть давати деякі ускладнення (інфікування, кровотеча).

Консервативне лікування

Консервативна терапія поперекової грижі має комплексний характер. Медикаментозна складова включає протизапальні (кеторолак, мелоксикам, диклофенак, німесулід), міорелаксуючі (толперизону гідрохлорид, тизанідин), метаболічні (вітаміни гр. В) фармпрепарати. Для усунення інтенсивного больового синдрому призначаються паравертебральні блокади. Поряд з цим використовуються методи мануальної терапії або витягування хребта, що дозволяють скоригувати анатомічне розташування структур поперекового відділу та збільшити відстань між поперековими хребцями. Застосування постізометричної релаксації, рефлексотерапії та фізіотерапії (УВЧ, фонофорез, лікарський електрофорез) спрямовані на зняття больового та тонічного синдромів.

Першорядне значення у лікуванні поперекової грижі має індивідуально підібрана лікувальна фізкультура. Спокій необхідний пацієнтові лише в період усунення больового синдрому. Після того, як запальні явища йдуть на спад, необхідно приступати до спеціальних гімнастичних вправ, які згодом дозволяють наростити м’язовий каркас, що утримує структури хребетного стовпа в нормальному положенні. Крім того, фізичні вправи (особливо у поєднанні з масажем) сприяють покращенню трофіки. Таким чином, правильно підібраний за допомогою лікаря ЛФК або реабілітолога комплекс гімнастики з поступовим нарощуванням навантаження перешкоджає подальшому пролабуванню грижі. Слід сказати, що для запобігання виникненню нових проблем із хребтом пацієнту необхідно буде виконувати спеціальну гімнастику весь наступний період життя.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування поперекових гриж великого розміру має радикальний характер: виробляється дискектомія або мікродискектомія. При меншому розмірі грижі (не більше 0,6 мм) можлива ендоскопічна мікродискектомія. Після видалення грижі для підтримки міжхребцевої відстані та стабілізації хребта може проводитись встановлення B-Twin-імплантату. На початкових етапах формування поперекової грижі для збільшення міцності диска та попередження його подальшої протрузії можуть застосовуватись внутрішньодискова електротермальна терапія та пункційна лазерна вапоризація.