Миопия у беременных (Близорукость у беременных)

Миопия у беременных — это расстройство рефракции глаза с фокусировкой преломляющихся параллельных лучей света впереди сетчатки, которое может осложниться в гестационном периоде и родах. Проявляется снижением остроты зрения, нечеткостью отображения расположенных вдали предметов, быстрой утомляемостью глаз, болью в глазницах и области лба. Диагностируется при помощи офтальмологических тестов, прямой офтальмоскопии, скиаскопии, компьютерной рефрактометрии, биомикроскопии и эхографии глазных яблок. При дистрофии внутренней оболочки глаза выполняется лазерная коагуляция с последующим назначением периферических вазодилататоров, антиагрегантов, производных цистеина, витаминотерапии.

Миопия (близорукость, миопическая рефракция глаза) является вторым по частоте офтальмологическим заболеванием у взрослых женщин. К началу репродуктивного периода болезнь определяется у 25-30% пациенток, 7,4-18,2% из которых страдают миопической рефракцией высокой степени. Близорукость диагностируется у 16,9-38% беременных, является второй в структуре экстрагенитальных расстройств при гестации с долей в 18-19%. При осложненном течении служит одной из основных причин для проведения кесарева сечения. Специфические изменения гемодинамики при беременности и значительные физические нагрузки, испытываемые женщиной во втором периоде родов, провоцируют у части пациенток с миопией периферическую дистрофию сетчатки и ее отслойку, способную вызвать полную потерю зрения.

Близорукость возникает из-за несоответствия между преломляющей силой оптической системы глазного яблока и длиной его оси. Заболевание, как правило, возникает задолго до начала беременности во время усиленного роста глаз у девочек дошкольного возраста и постепенно прогрессирует в зависимости от нагрузок на зрительную систему. По мнению большинства специалистов, миопия имеет наследственную природу, хотя возможно и дизэмбриогенетическое происхождение заболевания. Предрасполагающими факторами для развития близорукости являются генетические дефекты, при которых наблюдаются:

• Удлиненная форма глаза. Увеличение переднезадней оси глазного яблока обычно отмечается при недифференцированной дисплазии соединительной ткани и приводит к фокусировке световых лучей перед сетчаткой. В результате нарушается четкость восприятия предметов, расположенных вдали. При чрезмерном растяжении задней стенки возникают дистрофические изменения в области макулы, частичная или полная отслойка сетчатой оболочки, другие нарушения на глазном дне, влияющие на выбор способа родоразрешения.
• Избыточное преломление световых лучей. В этом случае глазное яблоко имеет нормальные размеры, световые лучи фокусируются перед внутренней оболочкой глаза из-за аномальной рефракции роговицей, наружной и внутренней поверхностями хрусталика. Ситуацию усугубляет переутомление глазодвигательных мышц при напряженной зрительной работе на близком расстоянии в условиях плохого освещения. Перегрузка зрения вызывает функциональный спазм аккомодации, который при отсутствии коррекции провоцирует удлинение переднезаднего размера глаза.
• Повышение внутриглазного давления. В 1-2% случаев миопия развивается на фоне офтальмогипертензии у женщин с системными прогрессирующими ангиоматозами. Такая близорукость является врожденной, имеет дисгенетическое происхождение, связана с нарушением формирования глазного яблока во время внутриутробного развития плода. Выраженность нарушения рефракции достигает 5-6 диоптрий. Расстройство часто сочетается с юношеской глаукомой, что ограничивает выбор хирургических способов коррекции зрения и ухудшает прогноз заболевания при беременности.

Прогрессированию миопии у беременных способствуют усиление эластичности тканей под действием релаксина и прогестерона, приводящее к еще большему удлинению глаза и растяжению его задней стенки с возникновением периферических витреохориоретинальных дистрофий. При гестации ухудшается кровоток в цилиарном теле, регулирующем гидродинамические показатели глазного яблока, что влияет на уровень внутриглазного давления. Обнаруживаются обратимые и органические изменения структур глазного дна, связанные с формированием фетоплацентарного комплекса и соответствующим перераспределением крови в организме беременной.

Вследствие спазма артериол существенно изменяется гемодинамика глаз. Для физиологического течения беременности характерны функциональные нарушения, которые проявляются изменением хода и калибра сосудов сетчатой оболочки. У пациенток с осложнениями гестации возможны органические расстройства в виде острой непроходимости ретинальных артерий и их ветвей, кровоизлияний, отека и отслойки сетчатки. В норме рефракция у беременных не изменяется. Во второй половине беременности при наличии гестозов аккомодация может снизиться более чем на 1 диоптрию. Это вызвано усилением преломляющей способности хрусталика из-за его отека и искривления вследствие повышения проницаемости под действием прогестинов и эстрогенов.

Для принятия решения о тактике сопровождения беременной в акушерстве чаще всего используют систематизацию вариантов миопии по степени тяжести. Это связано с прямой зависимостью частоты тяжелых офтальмологических осложнений, возникающих в естественных родах, от выраженности расстройств зрения. Существует три степени близорукости:

• Слабая миопия. Нарушение рефракции составляет до -3 дптр. Является наиболее прогностически благоприятным вариантом. В течение гестационного срока женщину должен дважды осмотреть офтальмолог. При отсутствии других акушерских и экстрагенитальных противопоказаний рекомендуются естественные роды.
• Средняя миопия. Расстройство зрения достигает 3,25-6 дптр. При отсутствии признаков прогрессирования близорукости пациентка обычно может рожать самостоятельно. Для динамического наблюдения за состоянием сетчатки беременную трижды осматривает офтальмолог — при постановке на учет, на 20 и 36 неделях гестации.
• Высокая миопия. Выраженность нарушений рефракции превышает 6 дптр. Близорукость высокой степени наиболее часто осложняется дистрофическими повреждениями сетчатой оболочки, ее отслойкой. Предпочтительным способом родоразрешения является кесарево сечение. Офтальмологический осмотр выполняется трижды.

Заболевание проявляется недостаточной четкостью отображения предметов, расположенных на расстоянии, при сохранении удовлетворительного ближнего зрения. Лишь при очень высокой миопии пациентка отмечает расплывчатость текста и небольших объектов, рассматриваемых вблизи. С увеличением степени тяжести заболевания чаще возникают жалобы на быструю утомляемость глаз, ощущение дискомфорта, головные боли, болезненные ощущения в области лба, глазницах. О развитии возможных осложнений свидетельствует появление световых ощущений (вспышек, мелькания, искр) или фотопсий (беспредметных светящихся или блестящих точек, пятен, фигур), периодическое затуманивание или плавающее помутнение зрения, искажение форм обозреваемых предметов, выпадение отдельных фрагментов изображения в поле зрения.

Миопия не оказывает какого-либо влияния на течение гестации и родов, однако качество зрения беременной может ухудшиться при развитии гестозов или возникновении нагрузок, связанных с родовой деятельностью. Основными осложнениями близорукости при беременности являются центральная и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ретиношизис, разрывы сетчатой оболочки, решетчатые изменения, смешанные варианты расстройства), отек диска зрительного нерва, острые приступы глаукомы, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка. Вероятность дистрофических изменений повышается при наличии анемии беременных. В наиболее тяжелых случаях возможна полная потеря зрения.

Обычно пациентка знает о наличии миопии еще до постановки на учет в женской консультации, в крайне редких случаях заболевание выявляется во время беременности. Основной задачей диагностического поиска является оценка степени прогрессирования миопической рефракции и выявление патологических изменений глазного дна. Наиболее информативными методами исследований при миопии у беременных считаются:

• Проверка остроты зрения. Визометрия позволяет быстро оценить степень снижения зрения и тяжесть близорукости, контролировать эти показатели в динамике, подобрать подходящие корректирующие линзы. Результаты исследования оценивают комплексно с учетом данных, полученных другими методами.
• Прямая офтальмоскопия. При детальном осмотре глазного дна обнаруживается сужение сосудов и возможные дегенеративно-дистрофические изменения сетчатки, при наличии которых повышается риск ее отслаивания. Для детального изучения периферических отделов применяют максимальный лекарственный мидриаз.
• Исследование рефракции. Для оценки параметров преломления лучей света при прохождении через оптические среды и структуры глазного яблока используют скиаскопию и компьютерную рефрактометрию. С их помощью с высокой точностью определяют особенности и величину преломляющей способности оптической системы.
• Биомикроскопия с линзой Гольдмана. Метод позволяет детально оценить состояние сетчатой оболочки, в том числе ее периферических отделов. Обследование показано пациенткам с удлинением глаза и высокой миопией для своевременного выявления разных форм дистрофии и участков отслоения сетчатки.
• УЗИ глазных яблок. Различные методы эхоофтальмоскопии (одномерное А-сканирование, двухмерное В-сканирование, трехмерное АВ-сканирование в сочетании с УЗ-биометрией) предоставляют полную информацию об анатомии и размерах органа. При УЗДГ сосудов орбиты визуализируются особенности кровотока.

Для определения возможного повышения внутриглазного давления обычно выполняют контактную тонометрию по Маклакову. В качестве дополнительных методов рекомендованы исследование аккомодации, традиционная или компьютерная периметрия глаза. Дифференциальную диагностику проводят с глаукомой, спазмом аккомодации, астигматизмом. Беременных с миопией кроме акушера-гинеколога обязательно обследует офтальмолог. При необходимости назначают консультации лазерного офтальмохирурга, невропатолога.

Женщинам с близорукостью слабой и средней степени специальную терапию обычно не проводят, рекомендуют наблюдение у специалиста для своевременного обнаружения быстрого прогрессирования заболевания или патологических изменений сетчатой оболочки. Основными терапевтическими задачами при ведении пациенток с высокой миопической рефракцией являются улучшение обменных процессов и микроциркуляции в структурах глазного дна, блокирование участков решетчатой дистрофии, сочетающихся с витреомакулярной тракцией, и разрывов сетчатки, не имеющих тенденции к самоограничению. С учетом показаний в дородовом периоде таким беременным назначаются:

• Медикаментозная терапия. Для предотвращения или уменьшения дистрофии сетчатки самостоятельно или после хирургического вмешательства используют периферические вазодилататоры, антиагреганты, производные цистеина, мультивитаминные комплексы. За счет улучшения микроциркуляции такие препараты снижают риск дистрофически-дегенеративных нарушений.
• Профилактическая лазерная коагуляция. Операция проводится до 35 недели беременности при истончении сетчатки или наличии микроразрывов. С помощью лазера слабые места и разрывы укрепляются за счет формирования рубцов, которые прочно связывают сетчатую оболочку с роговицей, предотвращают ее отслаивание в родах и стабилизируют дистрофические изменения.
• Склеропластика. Укрепление склеры с помощью специальных пластин или геля обычно выполняется на этапе дородовой подготовки. В исключительных случаях при быстром прогрессировании миопии возможно оперирование беременной. Вмешательство позволяет уменьшить растяжение задней части глаза с сетчаткой и предотвратить ее отслойку в потужном периоде.

Другие методы оперативной коррекции миопии беременным не показаны . При интенсивной рвоте, вызванной ранним токсикозом, наличии гестозов, анемии и других осложнений, способных усугубить течение близорукости, в обязательном порядке назначается активная терапия выявленной патологии. Быстрое прогрессирование тяжелых изменений во внутренней оболочке глаза, способных привести к слепоте, при терапевтической резистентности фонового заболевания служит основанием для прерывания беременности.

При отсутствии акушерских показаний женщинам с неизмененным глазным дном или периферической дистрофией сетчатой оболочки, не требующей хирургической коррекции и не прогрессирующей в период беременности, рекомендуют самостоятельные роды с эпидуральной анестезией. Вне зависимости от степени миопии кесарево сечение по абсолютным показаниям осуществляют при отслоении сетчатки в настоящих родах, выполнении лазерной коагуляции позже 30 недели беременности или на единственном зрячем глазу. В остальных случаях решение о способе родоразрешения принимается совместно окулистом и акушером-гинекологом с учетом мнения беременной. В качестве альтернативы могут рассматриваться естественные роды с выключением потуг (перинеотомией, наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода).

Вероятность развития офтальмологических осложнений зависит не столько от тяжести миопии, сколько от изменений сетчатки. Риск дегенеративных и дистрофических процессов выше у беременных с близорукостью высокой степени. С профилактической целью рекомендованы ранняя постановка на учет, плановые и по показаниям осмотры окулиста, своевременная коррекция патологии сетчатой оболочки и осложнений беременности (токсикозов, гестозов, анемии). Беременным с близорукостью рекомендуется уменьшить зрительную нагрузку, ограничить время пребывания за компьютером и использование гаджетов, выполнять специальную глазную гимнастику.