Недостатність тристулкового клапана

Діагностика

Недостатність тристулкового клапана, як і мітрального, може бути органічною або відносною (функціональною). Головними причинами органічної вади є: 1) ревматизм; 2) інфекційний ендокардит (особливо в наркоманів, що роблять собі внутрішньовенні ін’єкції); 3) природжена вада — аномалія Ебштайна; 4) карциноїдний синдром; 5) ідіопатична міксоматозна дегенерація клапана з пролапсом його стулки (або стулок) під час систоли; 6) тупа травма грудної клітки, що зумовлює ушкодження клапанного апарату. При ревматизмі недостатність тристулкового клапана часто поєднується з його стенозом, а також з мітральною або аортальною вадою. Комбінована вада тристулкового клапана може розвиватися і при карциноїаному синдромі внаслідок метастазування пухлини кишок. В інших випадках недостатність тристулкового клапана є ізольованою.

Однак здебільшого трапляється відносна недостатність тристулкового клапана, що пов’язано з дилатацією порожнини правого шлуночка через його об’ємне перевантаження або правошлуночкову недостатність. Остання спостерігається при легеневій гіпертензії будь-якого генезу, зокрема внаслідок лівошлуночкової недостатності — при набутих і деяких природжених вадах серця, тромбоемболії гілок легеневої артерії, коронарогенному (ІХС) і некоронарогенному (міокардит, кардіоміопатії) ураженні міокарда лівого шлуночка, а також при стенозі устя легеневої артерії (клапанному, унаслідок природженої вади, над- і підклапанному), ураженні міокарда правого шлуночка (міокардит, кардіоміопатії, інфаркт). Відносна недостатність тристулкового клапана часто буває оборотною.

Клінічні прояви вади зумовлені переважно правошлуночковою недостатністю, тобто застоєм крові в системних венах і зниженням ХОС. При цьому набрякання шийних вен, периферійні набряки і збільшення печінки супроводжуються зменшенням задишки, зникненням нападів серцевої астми і набряку легень, якщо вони були, та інших ознак застою в легенях. Специфічною клінічною ознакою вади є позитивний венний пульс. Відзначають також печінково-яремний рефлюкс і систолічну пульсацію збільшеної і болючої печінки. Вислуховуються пансистолічний шум з епіцентром над мечоподібним відростком або в четвертому міжребровому проміжку зліва біля краю груднини і правошлуночковий III тон, що посилюються на вдиху (симптом Ріверо—Корвальйо). Водночас у 25—30% хворих шуму немає, ймовірно, через низький тиск у правих відділах серця. Часто спостерігається фібриляція передсердь. Завдяки успішному лікуванню серцевої недостатності і зниженню тиску в легеневій артерії у хворих з артеріолярною (прекапілярною) легеневою гіпертензією ознаки відносної недостатності тристулкового клапана зменшуються.

При ізольованій недостатності тристулкового клапана на ЕКГ реєструють ознаки гіпертрофії правого шлуночка, часто у вигляді блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, і правого передсердя, а на рентгенограмі — ознаки дилатації цих відділів.

Вирішальне значення для діагностики мають дані ехокардіографії Допплєра: спостерігають дилатацію правого шлуночка, порушення його систолічного спорожнювання, органічні зміни апарату тристулкового клапана — вегетації, фіброз і кальциноз, пролапс стулки (стулок), розрив хорд, дисфункція і розрив сосочкових м’язів. Допплєрівське дослідження дає змогу оцінити вираженість регургітації і легеневої гіпертензії. Цінну інформацію дає також дослідження лівого шлуночка, мітрального й аортального клапанів.

Точне ангіографічне оцінювання недостатності тристулкового клапана при рентгеноконтрастній правобічній вентрикулографії пов’язане з низкою технічних складнощів. При катетеризації правих відділів серця можна зареєструвати характерні зміни форми кривої тиску в правому передсерді і збільшення тиску в правому шлуночку і легеневій артерії, віддиференціювати артеріальну (активну) і венозну (пасивну) легеневу гіпертензію.

Діагноз підтверджується за допомогою даних ехокардіографії Допплєра (зворотний кровотік на клапані), а також правобічної вентрикулографії і катетеризації серця.

Лікування

Ізольована органічна недостатність тристулкового клапана без легеневої гіпертензії і тяжкого ураження міокарда зазвичай відносно добре переноситься хворими і рідко потребує хірургічної корекції. Хірургічне лікування полягає в пластиці (анулоаплікації тощо) клапана або його протезуванні (що гірше через створення градієнта тиску на клапані). Відносна недостатність тристулкового клапана зазвичай дещо зменшується після усунення причини перевантаження правого шлуночка, наприклад, після хірургічної корекції мітральної й аортальної вад, успішного медикаментозного лікування ліво- і правошлуночкової серцевої недостатності за допомогою сечогінних, периферійних вазодилататорів і дигоксину. При артеріальній легеневій гіпертензії медикаментозна терапія, однак, малоефективна, а діуретичні засоби і венозні вазодилататори слід застосовувати обережно через небезпеку зменшення серцевого викиду.

Серед набутих вад серця варто відзначити ще такі, як вади клапана легеневої артерії та поєднані набуті вади серця.

Набуті вади клапана легеневої артерії трапляються вкрай рідко, переважно у вигляді недостатності клапана, пов’язаної з різкою дилатацією його кільця внаслідок високої легеневої гіпертензії, в окремих випадках — на грунті карциноїдного синдрому. Вона виявляється коротким протодіастолічним шумом дуття вздовж лівого краю груднини, що посилюється на вдихові і поєднується з ознаками легеневої гіпертензії, на відміну від шуму аортальної регургітації (див. вище). Вада здебільшого не має істотного клінічного значення і не потребує спеціального лікування.

Поєднані набуті вади серця. Залучення до патологічного процесу двох або трьох клапанів відбувається одночасно або послідовно. Більшість таких вад має ревматичне походження.

Для поєднаних набутих вад серця, на відміну від ізольованих, характерні більш виражені порушення гемодинаміки і зниження ХОС, що призводить до більш ранньої декомпенсації. Діагностика значно ускладнюється, тому що ознаки кожної з вад змінені і часом нівелюють одна одну. Уточнити їхню вираженість і розв’язати питання потреби і тактики хірургічного лікування дає змогу ехокардіографія Допплєра й інвазійне обстеження. Хірургічна летальність зазвичай вища, ніж при ізольованих вадах.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.