Нефроптоз

Нефроптоз – це патологічна рухливість нирки, що виявляється усуненням органу межі свого анатомічного ложа. Незначний та помірний нефроптоз протікає безсимптомно; при порушеннях уродінаміки та гемодинаміки виникають болі в попереку, гематурія, артеріальна гіпертензія, пієлонефрит, гідронефроз, нефролітіаз. Розпізнавання патології проводиться за допомогою УЗД нирок, екскреторної урографії, ангіографії, МСКТ, нефросцинтиграфії. Хірургічне лікування потрібно при вторинних змінах і полягає у фіксації нирки у її анатомічно правильному положенні – нефропексії.

У нормі нирки мають певну фізіологічну рухливість: так, при фізичному зусиллі або акті дихання відбувається зміщення нирок у межах допустимої межі, що не перевищує висоту тіла одного поперекового хребця. У тому випадку, якщо зміщення нирки вниз при вертикальному положенні тіла перевищує 2 см, а при форсованому диханні – 3-5 см, можна говорити про патологічну рухливість нирки або нефроптозу.

Права нирка зазвичай знаходиться на 2 см нижче за ліву; у дітей нирки розташовуються нижче за нормальний кордон і займають фізіологічне становище до 8-10-річного віку. У своєму анатомічному ложі нирки фіксовані зв’язками, оточуючими фасціями та паранефральною жировою клітковиною. Нефроптоз частіше спостерігається у жінок (1,5%), ніж у чоловіків (0,1%) і зазвичай буває правостороннім.

На відміну від вродженої дистопії нирки дана патологія є набутим станом. До розвитку нефроптозу призводять патологічні зміни в утримуючому нирці апараті – очеревинних зв’язках, нирковому ложі (фасціях, діафрагмі, м’язах попереку та черевної стінки), власних жирових та фасціальних структурах. Гіпермобільність нирки також може бути обумовлена ​​зменшенням жирової капсули або неправильним положенням судин ниркової ніжки.

До розвитку нефроптозу привертають:

• низький м’язовий тонус черевної стінки
• різка втрата маси тіла
• важка фізична робота
• силові види спорту, травми поперекової області.

Захворювання часто зустрічається у людей з системною слабкістю сполучної тканини і зв’язкового апарату – гіпермобільністю суглобів, висцероптозом, короткозорістю і т. д. фізичною напругою), хірурги та перукарі (через тривале перебування у вертикальному положенні).

Опущення нирки може поєднуватися з різноманітними вродженими аномаліями скелета – недорозвиненням або відсутністю ребер, порушенням положення поперекових хребців. У період статевого дозрівання нефроптоз може виникати у підлітків астенічного конституціонального типу, а також у результаті швидкої зміни пропорцій тіла при бурхливому зростанні. У жінок патологія може бути обумовлена ​​численними вагітностями та пологами, особливо великим плодом.

За ступенем усунення нирки нижче меж фізіологічної норми у сучасній урології виділяють 3 ступеня нефроптозу. При I ступеня нижній полюс нирки опускається більш ніж на 1,5 поперекових хребців. При II ступені нижній полюс нирки зміщується нижче 2-х поперекових хребців. Нефроптоз ІІІ ступеня характеризується опущенням нижнього полюса нирки на 3 та більше хребців. Ступінь опущення нирки впливає клінічні прояви захворювання.

У початковій стадії під час вдиху нирка пальпується через передню черевну стінку, а при видиху ховається у підребер’ї. У вертикальному положенні хворих можуть турбувати односторонні болі в попереку, що тягнуть, дискомфорт і тяжкість у животі, які зникають у положенні лежачи. При помірному опущенні у вертикальному положенні вся нирка зміщується нижче лінії підребер’я, проте може бути безболісно вправлена ​​рукою. Болі в попереку більш виражені, іноді поширюються на весь живіт, посилюються при навантаженні та зникають, коли нирка займає своє місце.

При нефроптозі III ступеня у будь-якому положенні тіла нирка знаходиться нижче за реберну дугу. Абдомінальні та поперекові болі стають постійними, не зникають у положенні лежачи. Можуть розвиватися ниркові кольки, з’являтися розлади ШКТ, неврастеноподібні стани, реноваскулярна артеріальна гіпертензія.

Розвиток больового ниркового синдрому пов’язується з можливим перегином сечоводу та порушенням пасажу сечі, розтягуванням нервів, а також перегином ниркових судин, що веде до ішемії нирки. Неврастенічні симптоми (головний біль, стомлюваність, дратівливість, запаморочення, тахікардія, безсоння), ймовірно, обумовлені хронічним тазовим болем. З боку шлунково-кишкового тракту визначаються втрата апетиту, нудота, тяжкість у надчеревній ділянці, запори або, навпаки, проноси. У сечі виявляється гематурія, протеїнурія; у разі приєднання пієлонефриту – піурія.

Періодичний або постійний уростаз, спричинений перегином сечоводу, створює умови для розвитку інфекції у нирці та приєднання пієлонефриту, циститу. У цих випадках сечовипускання стає болючим і прискореним, відзначається озноб, лихоманка, виділення каламутної сечі з незвичайним запахом. Надалі на тлі уростазу підвищується ймовірність розвитку гідронефрозу, каміння у нирці.

Внаслідок натягу і перегину судин, що живлять нирку, розвивається стійке підвищення АТ з гіпертонічними кризами. Ренальна гіпертензія характеризується вкрай високими цифрами АТ, який іноді сягає 280/160 мм рт. ст. Перекрут судинної ніжки нирки призводить до локального вено- та лімфостазу. При двосторонньому нефроптозі рано наростають ознаки ниркової недостатності – набряки кінцівок, втома, нудота, асцит, біль голови. Пацієнтам може знадобитися проведення гемодіалізу або трансплантації нирки.

Розпізнавання нефроптозу ґрунтується на скаргах пацієнта, даних огляду, пальпації нирки, результатах лабораторної та інструментальної діагностики. Обстеження виконується у становищі хворого як лежачи, а й стоячи. Проведення поліпозиційної пальпації живота дозволяє виявити рухливість і зміщення нирки. Вимірювання та моніторинг АТ показує збільшення значень кров’яного тиску на 15-30 мм рт. ст. при зміні горизонтального положення тіла на вертикальне. В аналізах сечі визначається еритроцитурія, протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія.

• УЗД нирок. Проводиться в положенні стоячи і лежачи, що відображає локалізацію нирки, зміни її розташування залежно від положення тіла. За допомогою сонографії вдається виявити запалення в нирковій тканині, конкременти, гідронефротичну дилатацію чашково-баханкового комплексу. Проведення УЗДГ судин нирок необхідне для візуалізації судинного русла нирки, визначення показників кровотоку та ступеня порушення ниркової гемодинаміки.
• Рентгенодіагностика. Екскреторна урографія дозволяє оцінити ступінь патологічного опущення нирки по відношенню до поперекових хребців, ротацію нирки. Оглядова урографія при нефроптозі, як правило, неінформативна. Проведення ниркової ангіографії та венографії потрібне для оцінки стану ниркової артерії та венозного відтоку. Високоточною та інформативною альтернативою рентгеноконтрастним методам є КТ, МСКТ, МРТ нирок.
• Сцинтиграфія. Динамічна радіоізотопна нефросцинтиграфія показана виявлення порушення пасажу сечі і функціонування нирки загалом.

Різні дослідження органів шлунково-кишкового тракту (рентгеноскопія шлунка, іригоскопія, колоноскопія, ЕГДС) необхідні виявлення усунення внутрішніх органів – спланхноптоза, особливо в двосторонньому нефроптозе.

При патології І ступеня проводиться консервативна терапія. Пацієнту призначається носіння індивідуальних ортопедичних пристроїв (бандажів, корсетів, поясів), лікувальна гімнастика для зміцнення м’язів спини та черевного преса, масаж м’язів живота, санаторне лікування, обмеження фізичних навантажень, при недостатній вазі – посилене харчування.

При нефроптозі ІІ-ІІІ ступеня, ускладненому порушенням гемодинаміки, уродінаміки, хронічним больовим синдромом, пієлонефритом, нефролітіазом, гіпертензією, гідронефрозом, потрібна хірургічна тактика – проведення нефропексії. Суть втручання полягає у поверненні нирки до її анатомічного ложа з фіксацією до сусідніх структур. У післяопераційному періоді потрібен тривалий постільний режим, перебування в ліжку з піднятим ножним кінцем для надійного зміцнення нирки у своєму ложі. Нефропексія не показана при спланхноптозі, важкому інтеркурентному тлі, літньому віці хворого.

Після своєчасної нефропексії, як правило, нормалізуються показники артеріального тиску, зникають болі. При запізнілому лікуванні можуть розвиватися хронічні стани – пієлонефрит, гідронефроз. У осіб з нефроптозом професійна діяльність не повинна бути пов’язана з тривалим перебуванням у вертикальному положенні чи важкими фізичними навантаженнями.

Профілактика нефроптозу включає формування правильної постави в дітей віком, зміцнення м’язів черевного преса, недопущення травм, виключення постійного впливу несприятливих чинників (важкої фізичної діяльності, вібрації, вимушеного вертикального становища тіла, різкого схуднення). Вагітним рекомендується носіння допологового бандажу. При появі болю, що тягне в попереку в положенні стоячи, необхідне негайне звернення до лікаря-нефролога.