Нейрокардиогенные обмороки

Нейрокардиогенные обмороки – это группа клинических синдромов, связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Характеризуются кратковременной утратой сознания, вызванной острой артериальной гипотонией и/или замедлением пульса, протекают с парасинкопальными симптомами, сопровождаются повышенным риском физических травм. Нейрогенная природа обморока подтверждается тилт-тестом, ЭКГ-мониторингом, дополненными видео-ЭЭГ-регистрацией. Комплексное лечение включает немедикаментозные методы, фармакотерапию, имплантацию кардиостимулятора.

Нейрокардиогенный (рефлекторный, нейрогенный) обморок является наиболее распространенным типом синкопе среди детей и взрослых. По результатам различных исследований, на его долю приходится 22–66% случаев. Рефлекторные обмороки более характерны для подростков и молодых людей – первый эпизод патологии обычно приходится на возраст от 10 до 20 лет. В дальнейшем более половины из них испытывают рецидивирующее событие. На протяжении жизни женщины страдают от синкопальных состояний в два раза чаще мужчин. Некоторые авторы сообщают об этнокультурной неоднородности обмороков, сравнивая их встречаемость среди молодых людей Кавказа (8%) и Афро-Карибского региона (1%).

Синкопальное состояние развивается из-за внезапного снижения мозгового кровотока, обусловленного рефлекторным снижением тонуса периферических сосудов и/или сердечного выброса. Нейрокардиогенные обмороки возникают под влиянием различных внешних триггеров на фоне особой предрасположенности, связанной с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов. В этиологии обморока играют роль следующие факторы:

• Вазовагальные. Наиболее часто синкопе обусловлены сильным психоэмоциональным напряжением, негативно влияющим на автономную регуляцию тонуса сосудов. Рефлекторный обморок вазовагального типа встречается и у людей, испытывающих длительную ортостатическую нагрузку (положение стоя или сидя).
• Ситуационные. Нейрогенные обмороки могут провоцироваться различными обстоятельствами, стимулирующими активность блуждающего нерва. Пациенты указывают на связь с натуживанием при кашле, дефекации, поднятии тяжестей. Такая реакция бывает ответом на глотание, чихание, мочеиспускание. Отмечено влияние физической нагрузки, висцеральной и невралгической боли, приема пищи.
• Раздражение каротидного синуса. Провоцировать обморок могут манипуляции, обусловленные давлением на область каротидного синуса. Рефлекторный ответ в виде стимуляции парасимпатической системы наблюдается у мужчин при ношении узких воротников, галстуков, во время бритья. Синкопальное состояние провоцируют массаж сонной артерии, поворот головы или компрессия опухолью.

Нейрогенные обмороки не связаны с органической патологией, часто обусловлены сочетанием рефлекторных и физических факторов. Иногда они развиваются при неясных обстоятельствах – даже после тщательного обследования практически у 50% пациентов провоцирующий фактор выявить не удается. В таких случаях диагноз подтверждается при исключении других причин потери сознания.

Механизмы нейрокардиогенных обмороков изучены недостаточно. Синкопе представляются результатом аномального вегетативного ответа на различные раздражители, что сопровождается активацией блуждающего нерва, провоцирует рефлекторные изменения частоты сердечных сокращений и сосудистого тонуса. Стимуляция вазодепрессорной области ствола мозга может происходить путем активации механорецепторов сердца, кишечника, мочеполовой системы, кардиопульмональных барорецепторов, чувствительных волокон черепных нервов, церебральной коры.

Последовательность событий, оканчивающихся обмороком, инициируется депонированием крови в венах. Слабое раздражение аортальных и каротидных барорецепторов провоцирует повышение сердечного выброса. Усиление сократимости левого желудочка активирует кардиальные механорецепторы, посылающие сигналы в ствол мозга. В результате наблюдается неоправданное угнетение симпатической стимуляции с повышением вагусного влияния, что проявляется гипотонией, брадикардией и утратой сознания. Этот механизм известен как рефлекс Бецольда-Яриша.

Развитие нейрокардиогенных синкопе некоторыми исследователями рассматривается с позиций психосоматики. Согласно этой концепции, систематическое воздействие любых факторов, нарушающих корковую регуляцию физиологических функций, способно провоцировать возникновение психовегетативного синдрома. Такие реакции могут оказывать существенное влияние на формирование пароксизмальных состояний, особенно в детском возрасте.

Нейрокардиогенные обмороки объединяют достаточно гетерогенную группу функциональных расстройств, характеризующихся эпизодической вазодилатацией и/или брадикардией с кратковременной потерей сознания. В практической неврологии принята классификация рефлекторных синкопе, согласно которой различают несколько вариантов патологии:

• Вазовагальные. Являются наиболее частой формой нейрогенного обморока. Рефлекторные вазомоторные реакции возникают на фоне повышенной возбудимости блуждающего нерва. Бывают эмоциональными (стрессовыми), ортостатическими.
• Ситуационные. Такие синкопе связаны со стереотипной ситуацией – кашлевой (беттолепсия), никтурический, постнагрузочный, постпрандиальный и пр. Обусловлены локальной гиперчувствительностью блуждающего нерва в разных зонах, патологическими рефлекторными реакциями на боль и другие раздражители.
• Синокаротидные. Возникают из-за повышения чувствительности каротидного синуса и механического раздражения этой области. Встречаются в нескольких вариантах – вагальные, вазодепрессорные, церебральные.
• Атипичные. Развиваются под воздействием неопределенных факторов, при отсутствии явных триггеров или с атипическими проявлениями. Могут сочетаться с другими синкопальными состояниями. В эту группу также включены обмороки, ассоциированные с низким уровнем аденозина в крови.

В развитии синкопе прослеживается четкая стадийность. Для предобморочного состояния, продолжающегося не более 1–2 минут, характерны слабость, головокружение, тошнота. Пациенты отмечают шум в ушах, зрительные нарушения («мушки», «туман» перед глазами), дискомфорт в эпигастрии. Многие обращают внимание на ощущение тревоги, нехватки воздуха, неминуемости падения. Могут возникнуть онемение пальцев рук, языка и губ, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение. В горизонтальном положении явления липотимии быстро купируются.

После нарастающих явлений предсинкопального периода наступает непосредственно сам обморок. На фоне снижения артериального давления и брадикардии отмечаются помрачение сознания или его кратковременная утрата – от нескольких секунд до 1 минуты. Кожа бледнеет, падает мышечный тонус, снижается фотореакция расширенных зрачков. Пульс становится слабым, нерегулярным, дыхание – поверхностным. Глубокие синкопе сопровождаются мышечными подергиваниями, непроизвольным мочеиспусканием.

В послеобморочном состоянии быстро восстанавливается сознание, временно-пространственной ориентации пациент не теряет. Во всем теле ощущается тепло, кожа краснеет, остается влажной. Брадикардия сменяется тахикардией, дыхание несколько учащено. Пациент встревожен произошедшим, отмечает кратковременную слабость, тошноту, головокружение. Эти симптомы могут сохраняться от пары минут до нескольких часов после разрешения синкопального эпизода.

Приступы беттолепсии, одного из вариантов ситуационных нейрокардиогенных обмороков, возникают при сильном кашле, обусловленном хроническими бронхолегочными заболеваниями. Аналогичные пароксизмы могут появиться при чихании, смехе, поднятии тяжелых предметов. На пике кашлевого рефлекса происходит повышение давления в грудной полости, крупных венах и внутри черепа, что приводит к нарушению церебрального кровотока. На этом фоне развиваются внезапная слабость и кратковременная потеря сознания.

Частный случай нейрокардиогенного синкопе – обусловленный невралгией языкоглоточного нерва. Обморочному состоянию всегда предшествуют сильные приступообразные боли типичной локализации: в нижней челюсти, корне языка, горле и гортани. Иррадиация в ухо может наблюдаться при сопутствующем поражении барабанного нерва. Чувствительных и двигательных нарушений в зоне поражения не отмечено. У многих людей синкопальный приступ провоцируется глотанием.

Наиболее вероятным осложнением нейрокардиогенных обмороков являются повреждения, связанные с падением. Травматизация с риском для жизни особенно характерна для лиц, профессия которых связана с работой на высоте или движущимися механизмами. Обмороки у водителей, машинистов электропоездов, пилотов могут представлять опасность не только для самих больных, но и окружающих. У ряда пациентов наблюдаются злокачественные синкопе с периодами асистолии, при которых повышается риск желудочковой тахиаритмии, обусловленной ишемией либо брадикардией.

Оценка анамнестической информации и тщательное физикальное обследование дают важные подсказки для выяснения причин обморока, помогая провести базовое тестирование. Но для половины пациентов с рефлекторным обмороком они не являются показательными, что обуславливает необходимость дополнительных исследований. Нейровегетативную природу синкопе устанавливают благодаря диагностическим мероприятиям:

• Пассивный позиционный тест (тилт-тест). Является методом выбора в диагностике нейрогенных обмороков. С помощью специального наклонного стола пациента после 15-минутного пребывания в положении лежа быстро переводят в вертикальное (под углом 60–80°) с регистрацией показателей ЭКГ, АД и пульса. Тест считается положительным при развитии синкопе, снижении давления на 30 мм рт. ст., появлении брадикардии. Чувствительность пробы можно повысить введением низких доз медикаментозных стрессоров (изопротеренола, нитроглицерина).
• ЭКГ-мониторинг. Кардиоингибиторные механизмы обморока подтверждаются выполнением суточного ЭКГ-мониторинга. Тест может выполняться несколькими способами: накожными электродами (холтеровский), имплантируемыми регистраторами, дистанционной телеметрией. Исследование особенно полезно при подозрении на тахиаритмию, в случае ранее оперированных врожденных пороков сердца у детей.
• Видео-ЭЭГ-регистрация. Синхронная запись видеоизображения пациента и биопотенциалов головного мозга при выполнении тилт-теста увеличивает достоверность наблюдения за нейрогенными обмороками. Метод помогает определить клинические признаки липотимии и синкопе, их связь с гемодинамическими показателями, исключить неврологические причины обморока.

Когда синкопальное состояние связано с физической нагрузкой, проводят соответствующую провокационную пробу, эхокардиографию. В неясных случаях могут исследовать ряд биомаркеров – уровни тропонина, натрийуретического пептида, аденозина. Дифференцировать нейрогенные обмороки необходимо с кардиальными и цереброваскулярными синкопе, психогенными псевдообмороками.

Консервативная терапия

Рефлекторные синкопе требуют комплексного лечения, поскольку отдельные методы оказываются менее эффективными. Целью терапии является снижение частоты синкопальных состояний, предотвращение травм от падения, что осуществляется благодаря воздействию на механизмы развития нейрокардиогенных обмороков. Основными методами коррекции считаются:

• Обучение пациента. Важное значение имеет предоставление информации о причинах обморока, необходимости избегать провоцирующих обстоятельств, обучение навыкам преодоления психического стресса. При возникновении симптомов-предвестников для предупреждения синкопе пациентам рекомендуют принимать горизонтальное положение.
• Диета. Увеличение потребления жидкости и соли может предотвратить дальнейшие синкопальные эпизоды. Сообщается о снижении частоты нейрокардиогенных обмороков у подростков на фоне усиленного питьевого режима (2–3 л в сутки). Увеличение ортостатической толерантности повышается и при либерализации потребления поваренной соли.
• Физические методы. Для прерывания синкопальных эпизодов при рецидивирующих нейрогенных обмороках используются изометрические упражнения с участием мускулатуры конечностей, эластическая компрессия. Эффект обусловлен активацией скелетно-мышечной помпы и увеличением венозного возврата. Вегетативная устойчивость повышается дыхательной гимнастикой.
• Медикаменты. Патогенетическая терапия нейрогенных синкопе проводится сосудосуживающими средствами (мидадрином), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (пароксетином), минералокортикостероидами (флудрокортизоном). Для лечения ситуационных обмороков применяют противосудорожные препараты, холинолитики. В качестве недифференцированной терапии показаны ноотропы, вазоактивные средства, витамины.

Хирургическое лечение

Для предотвращения рецидивов нейрогенного синкопе, развивающегося по кардиодепрессорному механизму, как малое оперативное вмешательство применяют имплантацию постоянного кардиостимулятора. Метод используется при неэффективности консервативной терапии, обычно у лиц старше 40 лет с частыми обмороками без продромальных симптомов, когда высок риск сопутствующей травматизации. Наиболее приемлема двухкамерная электростимуляция, но в ситуациях, когда падение АД предшествует брадикардии, метод не дает ожидаемого результата.

Экспериментальное лечение

Как потенциальный вариант лечения рецидивирующего рефлекторного обморока с преимущественно кардиоингибирующим компонентом рассматривают абляцию сердечных ганглиев. Она может стать альтернативой электрокардиостимуляции, так как не требует постоянной имплантации устройства. Но метод требует дальнейших рандомизированных исследований для определения общей пользы, критериев отбора пациентов, долгосрочных профилей риска и рецидивов.

Большинство нейрогенных обмороков имеют доброкачественный характер, короткие периоды бессознательного состояния обычно не наносят длительного вреда здоровью. Но частые рецидивы и физические травмы негативно влияют на трудоспособность, социальную активность, тем самым ухудшая качество жизни пациентов. Потенциальный вред можно уменьшить комплексной терапией, хотя некоторые синкопальные эпизоды могут самолимитироваться. Первичная профилактика предполагает устранение предрасполагающих факторов, повышение психовегетативной устойчивости.