Нейропатичний парез гортані

Нейропатичний парез гортані – Слабкість внутрішніх м’язів гортані, пов’язана з порушенням їх іннервації. Односторонній нейропатичний парез гортані супроводжується захриплістю голосу та порушенням вокальної функції. Двосторонній нейропатичний парез горла призводить до виражених порушень дихання з розвитком гіпоксії і може стати причиною асфіксії. Діагностичні заходи при нейропатичному парезі гортані включають рентгенологічне дослідження гортані, стравоходу, органів грудної клітки; КТ гортані та середостіння; МРТ та КТ головного мозку; УЗД серця та щитовидної залози. Лікування нейропатичного парезу гортані полягає в ліквідації фактора, що спричинив поразку нервів, що іннервують, застосування нейропротекторів, проведення фонопедичних і вокальних занять у відновлювальному періоді.

Іннервація внутрішніх гортанних м’язів здійснюється за рахунок гілок блукаючого нерва. Передній перснево-щитовидний м’яз іннервує верхній гортанний нерв, решта м’язів гортані — поворотні нерви. Різні пошкодження або патологічні стани блукаючого нерва та його гілок призводять до розвитку периферичного нейропатичного парезу гортані. При ураженні ядра блукаючого нерва в стовбурі головного мозку або розташованих вище провідних шляхів і коркових центрів виникає центральний парез нейропатичний гортані.

Нейропатичний парез гортані – найпоширеніший вид парезів гортані. Він може бути пов’язаний із патологією гортані, різними захворюваннями нервової системи, патологічними процесами у грудній порожнині. Тому обстеженням та лікуванням пацієнтів з нейропатичним парезом гортані займається не тільки отоларингологія, але також неврологія та торакальна хірургія.

Периферичний нейропатичний парез гортані найчастіше буває викликаний патологією правого та лівого поворотних нервів. Велика довжина поворотного нерва, його вхід у горло з грудної порожнини та контактування з багатьма анатомічними структурами зумовлюють широкі можливості для пошкодження нерва на різних ділянках. Лівий поворотний нерв огинає дугу аорти і може бути здавлений при її аневризмі. Правий поворотний нерв проходить у верхівки правої легені і може бути передавлений плевральними спайками цієї області. Причинами пошкодження поворотних нервів з розвитком нейропатичного парезу гортані також можуть бути: травми гортані, плеврит, перикардит, пухлини плеври та перикарда, лімфаденіт, пухлини та кісти середостіння, збільшення щитовидної залози (при дифузному токсичному зобі, аутоімун) рак щитовидної залози, доброякісні пухлини, дивертикули та рак стравоходу, пухлини та збільшення шийних лімфатичних вузлів.

Периферичний нейропатичний парез гортані може мати токсичне походження і виникати внаслідок токсичного невриту поворотних нервів при отруєннях миш’яком, алкоголем, свинцем, нікотином та ін. Можливий його розвиток при цукровому діабеті, внаслідок інтоксикації при деяких інфекціях, наприклад, при дифтерії, висипному або бр , туберкульоз. Виникнення нейропатичного парезу гортані може спостерігатися при пошкодженні поворотного нерва в ході операцій на щитовидній залозі: тиреоїдектомії, гемітиреоїдектомії, субтотальної резекції.

Центральний нейропатичний парез гортані може спостерігатися при ураженні стовбура головного мозку (бульбарний параліч), що відзначається при пухлинах, нейросифілісі, поліомієліті, ботулізмі, сирингомієлії, вираженому атеросклерозі судин головного мозку, крововиливі в стовбур мозку при геморагічному та геморагічному. Також нейропатичний парез гортані центрального походження відзначається при патологічних процесах, що зачіпають відповідні провідні шляхи та кору головного мозку. Корковий нейропатичний парез гортані зустрічається при пухлинах головного мозку, геморагічному та ішемічному інсульті, тяжкій черепно-мозковій травмі. Слід зазначити, що кірковий нейропатичний парез гортані завжди носить двосторонній характер, внаслідок неповного перехреста нервових шляхів, що проводять, до їх входу в стовбур мозку.

Зниження рухливості голосових зв’язок при нейропатичному парезі гортані призводить до порушень голосоутворення (фонації) та дихальної функції. Для нейропатичного парезу гортані характерно послідовне залучення в патологічний процес внутрішніх гортанних м’язів: спочатку порушується функція заднього перснево-черпалоподібного м’яза, що відповідає за розширення голосової щілини і відведення голосових складок, потім розвивається слабкість і параліч аддукторів гортані, які в нормі звужують гортань . Цей феномен отримав назву закону Розенбаха – Семона. Відповідно до нього при нейропатичному парезі гортані з допомогою збереженої спочатку захворювання працездатності аддукторів голосова зв’язка за поразки займає серединне становище, згодом наростає слабкість аддукторів і голосова зв’язка перетворюється на проміжне становище.

Односторонній нейропатичний парез горла на початку характеризується безпекою фонації за рахунок примикання здорової голосової зв’язки до зв’язки ураженої сторони, що займає серединне положення. Дихання також залишається нормальним, його утруднення може бути виявлено лише за значного фізичного навантаження. Подальший розвиток нейропатичного парезу гортані супроводжується залученням аддукторів гортані та проміжним положенням голосового зв’язування, за рахунок чого не відбувається повного змикання голосової щілини при фонації. Виникає захриплість голосу. Через кілька місяців у пацієнтів з нейропатичним парезом гортані компенсаторно розвивається гіпераддукція голосової зв’язки на здоровому боці і вона починає щільніше прилягати до паретичного зв’язування. Внаслідок цього відзначається відновлення звичайного звучання голосу, проте порушення вокальної функції у пацієнтів з нейропатичним парезом гортані зберігаються.

Двосторонній нейропатичний парез гортані у початковому періоді супроводжується вираженими дихальними порушеннями аж до асфіксії. Це пов’язано з тим, що обидві голосові зв’язки займають серединне становище і можуть повністю стулятися, перешкоджаючи проходженню повітря в дихальні шляхи. Клінічно двосторонній нейропатичний парез гортані проявляється рідким шумним диханням з втягуванням надключичних ямок, надчерев’я та міжреберних проміжків на вдиху та випинання їх на видиху. Пацієнт із двостороннім нейропатичним парезом гортані перебуває у вимушеному положенні, частіше сидячи, спираючись руками на край дивану. Вираз його обличчя відбиває крайній переляк, шкірні покриви мають ціанотичне забарвлення. Навіть незначне фізичне зусилля викликає різке погіршення стану. Через 2-3 дні від початку клінічних проявів нейропатичного парезу горла голосові зв’язки приймають проміжне положення і між ними утворюється щілина. Дихальна функція покращується, але будь-яке фізичне навантаження призводить до появи симптомів гіпоксії.

Метою діагностики нейропатичного парезу гортані не лише встановлення діагнозу, а й виявлення причини парезу. Для цього пацієнт прямує на консультацію отоларинголога, невролога, нейрохірурга, торакального хірурга та ендокринолога. Обстеження пацієнта з нейропатичним парезом гортані є досить великий перелік досліджень. Це КТ та рентгенографія гортані, ларингоскопія, дослідження голосової функції (стробоскопія, електроглоттографія, фонетографія, визначення часу максимальної фонації), електроміографія гортанних м’язів. Для уникнення виникнення нейропатичного парезу гортані внаслідок ураження зворотного нерва при патологічних процесах грудної порожнини проводять рентгенографію органів грудної клітини, КТ середостіння, УЗД серця, рентгенографію стравоходу. Стан щитовидної залози досліджують за допомогою УЗД щитовидної залози. При підозрі на центральний характер нейропатичного парезу гортані показано МРТ та КТ головного мозку.

Диференціювати нейропатичний парез гортані слід від міопатичного та функціонального парезу гортані, а також від артриту або підвивиху черпало-персневидного суглоба, хибного крупа, дифтерії, нападу бронхіальної астми, вродженого стридору.

Оскільки нейропатичний парез гортані пов’язаний з вторинним ураженням нервів, що іннервують гортанні м’язи, його лікування полягає в усуненні основного захворювання. Це лікування інфекційних захворювань, плевриту, перикардиту, тиреоїдиту, наслідків інсульту головного мозку; оперативне видалення пухлин та дивертикулів стравоходу, пухлин середостіння; резекція щитовидної залози за її збільшення. Двосторонній нейропатичний парез горла є невідкладним станом і при розвитку асфіксії вимагає негайної трахеостомії.

Для якнайшвидшого відновлення функції пошкодженого нерва при нейропатичному парезі гортані застосовують нейропротектори, вітаміни групи В, рефлексотерапію. У період реабілітації після перенесеного нейропатичного парезу гортані для відновлення голосової та вокальної функції необхідні заняття з лікарем-фоніатором, які включають фонопедичні та вокальні вправи.