Нетримання сечі у жінок

Нетримання сечі у жінок – це порушення сечовипускання, що супроводжується неможливістю довільної регуляції випорожнення сечового міхура. Залежно від форми проявляється безконтрольним підтіканням сечі при напрузі або спокої, раптовими і нестримними позивами помочитися, неусвідомленим нетриманням сечі. В рамках діагностики нетримання сечі у жінок проводиться гінекологічний огляд, УЗД сечостатевої системи, уродинамічні дослідження, функціональні тести, уретроцистоскопія. Методи консервативної терапії можуть містити спеціальні вправи, фармакотерапію, електростимуляцію. При неефективності виконуються слінгові та інші операції.

Нетримання сечі у жінок – мимовільне та неконтрольоване виділення сечі з уретри, обумовлене порушеннями різних механізмів регуляції мікції. Згідно з наявними даними, з мимовільним виділенням сечі у репродуктивному віці стикається кожна п’ята жінка, у перименопаузальному та ранньому менопаузальному віці – кожна третя, а в літньому (після 70 років) – кожна друга.

Проблема нетримання сечі найбільш актуальна для жінок, що народжували, особливо мають в анамнезі природні пологи. Нетримання сечі має не лише гігієнічний, а й медико-соціальний аспект, оскільки має виражений негативний вплив на якість життя, супроводжується вимушеним зниженням фізичної активності, неврозами, депресіями, сексуальною дисфункцією. Медичні сторони цього порушення розглядаються фахівцями у сфері теоретичної та клінічної урології, гінекології, психотерапії.

Передумовами для стресового нетримання сечі в жінок можуть бути ожиріння, запори, різке схуднення, важка фізична праця, променева терапія. Відомо, що захворюванням частіше страждають жінки, що народжували, при цьому не так важливо кількість пологів, скільки їх перебіг. Народження великого плода, вузький таз, епізіотомія, розриви м’язів тазового дна, використання акушерських щипців – ці та інші фактори є визначальними для подальшого розвитку інконтиненції.

Мимовільне сечовипускання зазвичай відзначається у пацієнток менопаузального віку, що пов’язано з віковим дефіцитом естрогену та інших статевих стероїдів і атрофічними змінами органів сечостатевої системи, що виникають на цьому тлі. Свою лепту вносять операції на органах малого тазу (оофоректомія, аднексектомія, гістеректомія, пангістеректомія, ендоуретральні втручання), опущення та випадання матки, хронічні цистити та уретрити.

Безпосереднім фактором, що виробляє стресове нетримання, виступає будь-яка напруга, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску: кашель, чхання, швидка ходьба, біг, різкі рухи, підйом тяжкості та інше фізичне зусилля. Передумови виникнення ургентних позивів такі ж, як при стресовому нетриманні, а провокуючими факторами можуть виступати різні зовнішні подразники (різкий звук, яскраве світло, вода, що ллється з крана).

Рефлекс-нетримання може розвиватися як наслідок ушкоджень головного та спинного мозку (травм, пухлин, енцефаліту, інсульту, розсіяного склерозу, хвороби Альцгеймера, хвороби Паркінсона та ін.). Ятрогенне нетримання виникає як побічний ефект деяких лікарських препаратів (сечогінних, седативних, адреноблокаторів, антидепресантів, колхіцину та ін) та зникає після відміни цих засобів.

Механізм виникнення стресового нетримання сечі у жінок пов’язаний із недостатністю уретрального або міхурового сфінктерів та/або слабкістю структур тазового дна. Важлива роль регуляції сечовипускання відводиться стану сфінктерного апарату – при змінах архітектоніки (співвідношення м’язових і сполучнотканинних компонентів) порушується скоротливість і розтяжність сфінктерів, у результаті останні стають нездатними регулювати виділення сечі.

У нормі континенція (утримання) сечі забезпечується позитивним градієнтом уретрального тиску (тобто тиск в уретрі вище, ніж у сечовому міхурі). Мимовільне виділення сечі відбувається у тому випадку, якщо цей градієнт змінюється на негативний. Неодмінною умовою довільного сечовипускання є стабільне анатомічне становище органів малого тазу щодо один одного. При ослабленні міофасціального та зв’язкового апарату порушується опорно-фіксаційна функція тазового дна, що може супроводжуватися опущенням сечового міхура та уретри.

Патогенез імперативного нетримання сечі пов’язаний із порушенням нервово-м’язової передачі в детрузорі, що призводить до гіперактивності сечового міхура. В цьому випадку при накопиченні навіть невеликої кількості сечі виникає сильний, нестерпний поклик до мікції.

За місцем виділення сечі розрізняють трансуретральне (справжнє) та екстрауретральне (хибне) нетримання. При істинній формі сеча виділяється інтактною уретрою; при помилковій – з аномально розташованих або пошкоджених сечових шляхів (з ектопічно розташованих сечоводів, екстрофованого сечового міхура, сечових свищів). Надалі йтиметься виключно про випадки справжньої інконтитенції. У жінок зустрічаються такі різновиди трансуретрального нетримання сечі:

• Стресове – мимовільне виділення сечі, що з неспроможністю уретрального сфінктера чи слабкістю мускулатури тазового дна.
• Імперативне (ургентне, гіперактивний сечовий міхур) – нестерпні, нестримні позиви, зумовлені підвищеною реактивністю сечового міхура.
• Змішане – Поєднує в собі ознаки стресового та імперативного нетримання (раптова, нестримна потреба помочитися виникає при фізичній напрузі, після чого відбувається неконтрольоване сечовипускання).
• Рефлекс-нетримання (Нейроген сечовий міхур) – мимовільне виділення сечі, обумовлене порушенням іннервації сечового міхура.
• Ятрогенне – Викликається прийом деяких лікарських речовин.
• Інші (ситуативні) форми – енурез, нетримання сечі від переповнення сечового міхура (парадоксальна ішурія) при статевому акті.

Перші три види патології зустрічаються в більшості випадків, на решту доводиться не більше 5-10%. Стресова інконтиненція класифікується за ступенями: за легкого ступеня неутримання сечі відбувається при фізичному зусиллі, чханні, кашлі; при середній – під час різкого вставання, бігу; при тяжкій – під час ходьби або у спокої. Іноді в урогінекології використовується класифікація, заснована на кількості гігієнічних прокладок, що використовуються: I ступінь – не більше одного на добу; II ступінь – 2–4; III ступінь – більше 4-х прокладок на добу.

При стресовій формі захворювання починають помічати мимовільне, без попереднього позову до сечовипускання, підтікання сечі, яке трапляється при будь-якій фізичній напрузі. У міру прогресування патології кількість сечі, що втрачається, збільшується (від декількох крапель до практично всього об’єму сечового міхура), а толерантність до фізичного навантаження зменшується.

Ургентне нетримання може супроводжуватися цілим рядом інших симптомів, характерних для гіперактивного сечового міхура: лакіурією (почастішанням сечовипускання понад 8 разів на добу), ноктурією, імперативними позивами. Якщо інконтиненція поєднується з опущенням сечового міхура, може відзначатися дискомфорт або біль унизу живота, відчуття неповного спорожнення, відчуття стороннього тіла у піхві, диспареунія.

Зіткнувшись із неконтрольованим підтіканням сечі, жінка відчуває не лише гігієнічні проблеми, а й серйозний психологічний дискомфорт. Пацієнтка змушена відмовлятися від звичного способу життя, обмежувати свою фізичну активність, уникати появи у громадських місцях та в компанії, відмовлятися від сексу.

Постійне підтікання сечі загрожує розвитком дерматиту в пахвинній ділянці, рецидивуючих сечостатевих інфекцій (вульвовагініту, циститу, пієлонефриту), а також нервово-психічних розладів – неврозів та депресії. Однак через сором’язливість чи хибне уявлення про нетримання сечі, як про «неминучим супутнику віку», жінки вкрай рідко звертаються з цією проблемою за медичною допомогою, воліючи миритися з очевидними незручностями.

Пацієнтка, яка зіткнулася з проблемою нетримання сечі, має бути обстежена лікарем-урологом та гінекологом. Це дозволить не лише встановити причини та форму інконтиненції, а й вибрати оптимальні шляхи корекції. При зборі анамнезу лікаря цікавить давність появи нетримання, його зв’язок із навантаженням або іншими провокуючими факторами, наявність імперативних позивів та інших дизуричних симптомів (печіння, різей, болю). Під час розмови уточнюються чинники ризику: травматичні пологи, хірургічні втручання, неврологічна патологія, особливості професійної діяльності.

Обов’язково проводиться огляд на гінекологічному кріслі; це дозволяє виявити пролапс геніталій, уретро-, цисто- і ректоцеле, оцінити стан шкіри промежини, виявити сечостатеві нориці, провести функціональні проби (проба з натужуванням, кашлева проба), що провокують мимовільне сечовиділення. До повторного прийому (протягом 3-5 днів) пацієнтці пропонується вести щоденник сечовипускань, де відзначається частота мікцій, обсяг кожної виділеної порції сечі, кількість епізодів нетримання, кількість використаних прокладок, обсяг споживаної рідини.

Для оцінки анатомо-топографічних взаємин органів малого тазу проводиться гінекологічне УЗД, УЗД сечового міхура. З лабораторних методів обстеження найбільший інтерес становлять загальний аналіз сечі, бакпосів сечі на флору, оглядова мікроскопія мазка. Методи уродинамічного дослідження включає урофлоуметрію, цистометрію наповнення та спорожнення, профілометрію внутрішньоуретрального тиску – ці діагностичні процедури дозволяють оцінити стан сфінктерів, диференціювати стресове та ургентне нетримання сечі у жінок.

При необхідності функціональне обстеження доповнюється методами інструментальної оцінки анатомічної будови сечовивідних шляхів: уретроцистографії, уретроскопії та цистоскопії. Підсумком обстеження стає висновок, що відображає форму, ступінь та причини нетримання.

Консервативне лікування

Якщо відсутня якась груба органічна патологія, що обумовлює інконтиненцію, лікування починають із консервативних заходів. Пацієнтці рекомендують нормалізувати вагу (при ожирінні), відмовитися від куріння, що провокує хронічний кашель, виключити важку фізичну працю, дотримуватися дієти без кофеїну. На початкових стадіях може бути ефективні вправи, створені задля зміцнення м’язів тазового дна (гімнастика Кегеля), електростимуляція м’язів промежини, БОС-терапия. При супутніх нервово-психічних розладах може бути потрібна допомога психотерапевта.

Фармакологічна підтримка при стресовій формі інконтиненції може містити призначення антидепресантів (дулоксетину, іміпраміну), естрогенів місцевого застосування (у вигляді вагінальних свічок або крему) або системну ЗГТ. Для лікування імперативного нетримання застосовуються М-холінолітики (толтеродин, оксибутинін, соліфенацин), α-адреноблокатори (алфузозин, тамсулозин, доксазозин), іміпрамін, замісна гормонотерапія. У деяких випадках пацієнтці можуть призначатися внутрішньоміхурові ін’єкції ботулінічного токсину типу А, періуретральне введення аутожиру, філерів.

Хірургічне лікування

Хірургія стресового нетримання сечі у жінок налічує понад 200 різних методик та їх модифікацій. Найбільш поширеними способами оперативної корекції стрес-інконтиненції сьогодні є слінгові операції (ТОТ, TVT, TVT-О, TVT-S). Незважаючи на відмінності в техніці виконання, вони базуються на єдиному загальному принципі – фіксації уретри за допомогою «петлі» з інертного синтетичного матеріалу та зниження її гіпермобільності, що запобігають витоку сечі.

Однак, незважаючи на високу ефективність слінгових операцій, у 10-20% жінок розвиваються рецидиви. Залежно від клінічних показань, можливе виконання інших видів хірургічних втручань: уретроцистопексії, передньої кольпорафії з репозицією сечового міхура, імплантації штучного сфінктера сечового міхура та ін.

Прогноз визначається причинами розвитку, тяжкістю патології та своєчасністю звернення за медичною допомогою. Профілактика полягає у відмові від шкідливих звичок та залежностей, контролі ваги, зміцненні преса та м’язів тазового дна, контролі за дефекацією. Важливим аспектом є дбайливе ведення пологів, адекватне лікування урогенітальних та неврологічних захворювань. Жінкам, які зіткнулися з такою інтимною проблемою, як нетримання сечі, необхідно подолати помилкову сором’язливість і якомога раніше звернутися за спеціалізованою допомогою.