Невропатія великогомілкового нерва

Невропатія великогомілкового нерва – Поразка n. tibialis травматичного, компресійного, дисметаболічного або запального генезу, що призводить до порушення функції м’язів гомілки, що відповідають за підошовне згинання стопи, та м’язів стопи, гіпестезії задньої поверхні гомілки, підошви та пальців стопи, виникнення больового синдрому та вегетативно-трофічних змін. У діагностиці патології основним є аналіз анамнестичних даних та проведення неврологічного огляду, допоміжними методами – ЕМГ, ЕНГ, УЗД нерва, рентгенографія та КТ стопи та гомілкостопа. Лікування можливе консервативне (протизапальна, нейрометаболічна, знеболювальна, вазоактивна терапія) та хірургічне (невроліз, декомпресія, видалення пухлини нерва).

Невропатія великогомілкового нерва входить у групу про периферичних мононевропатій нижніх кінцівок, що включає невропатію сідничного нерва, стегнову невропатію, невропатію малогомілкового нерва, невропатію зовнішнього шкірного нерва стегна. Подібність клініки великогомілкової невропатії з симптомами травматичних ушкоджень кістково-м’язового апарату гомілки та стопи, а також травматична етіологія більшості випадків захворювання робить його предметом вивчення та спільного ведення фахівців у галузі неврології та травматології. Зв’язок захворювання зі спортивними навантаженнями та повторними травмами визначає актуальність проблеми і для спортивних лікарів.

Анатомія великогомілкового нерва

Великогомілковий нерв (n. tibialis) являє собою продовження сідничного нерва. Починаючи зверху підколінної ямки, нерв проходить її зверху донизу медіально. Потім, пройшовши між головками литкового м’яза, нерв лягати між довгим згиначем першого пальця і ​​довгим згиначем пальців. Так він доходить до медіальної кісточки. Приблизно посередині між кісточкою і ахілловим сухожиллям можна промацати точку проходження великогомілкового нерва. Далі нерв входить у тарзальний канал, де він разом із задньою великогомілковою артерією фіксований потужною зв’язкою — утримувачем згиначів. Після виходу з каналу n. tibialis ділитися на кінцеві гілки.

У підколінній ямці і далі великогомілковий нерв віддає рухові гілки до триголового м’яза, згинач великого пальця і ​​згинач пальців, підколінної, задньої великогомілкової і підошовної м’язів; сенсорний внутрішній шкірний нерв гомілки, який разом з малогомілковим нервом іннервує гомілковостопний суглоб, задньо-латеральну поверхню нижньої 1/3 гомілки, латеральний край стопи та п’яту. Кінцеві гілки n. tibialis – медіальний та латеральний підошовні нерви – іннервують дрібні м’язи стопи, шкіру внутрішнього краю підошви, перших 3,5 пальців та тильній поверхні решти 1,5 пальців. М’язи, що іннервуються великогомілковим нервом забезпечують згинання гомілки і стопи, піднімання внутрішнього краю стопи (тобто внутрішню ротацію), згинання, зведення і розведення пальців стопи, розгинання їх дистальних фаланг.

Стегнова невропатія можлива як наслідок травмування нерва при переломах гомілки, ізольованому переломі великогомілкової кістки, вивиху гомілковостопного суглоба, пораненнях, пошкодженні сухожиль і розтягуванні зв’язок стопи. Етіологічним фактором також можуть бути повторні спортивні травми стопи, деформації стопи (плоскостопіе, вальгусна деформація), тривале незручне положення гомілки або стопи зі стисненням n. tibialis (часто у хворих на алкоголізм), захворювання колінного або гомілковостопного суглоба (ревматоїдний артрит, деформуючий остеоартроз, подагра), пухлини нерва, порушення обміну (при цукровому діабеті, амілоїдозі, гіпотиреозі, диспротеїнемії), розлади васку.

Найчастіше невропатія великогомілкового нерва пов’язана з його стисненням у тарзальному каналі (т.з. синдром тарзального каналу). Компресія нерва на цьому рівні може відбуватися при фіброзних змінах каналу в посттравматичному періоді, тендовагінітах, гематомах, кісткових екзостозах або пухлинах в ділянці каналу, а також при нейродистрофічних порушеннях зв’язково-м’язового апарату суглоба вертеброгенного генезу.

Залежно від топіки ураження n. tibialis у клінічній картині його невропатії виділяють кілька синдромів.

Великогомілкова невропатія на рівні підколінної ямки проявляється розладом згинання стопи вниз і порушенням рухів у пальцях стопи. Пацієнт не може стати на шкарпетки. Типова ходьба з упором на п’яту, без перекочування стопи на носок. Спостерігається атрофія задньої групи м’язів на гомілки та м’язів на стопі. В результаті атрофії м’язів на стопі вона стає схожою на кіптяву лапу. Зазначається зниження сухожильного рефлексу з ахілла. Сенсорні розлади включають порушення тактильної та больової чутливості на всій гомілки ззаду та по зовнішньому краю її нижньої 1/3, на підошві, тотально (на тильній та підошовній поверхні) на шкірі перших 3,5 пальців та на тилі решти 1,5 пальців. Невропатія великогомілкового нерва травматичного генезу відрізняється вираженим каузалгічним синдромом з гіперпатією (збоченою підвищеною чутливістю), набряком, трофічними змінами та вегетативними порушеннями.

Синдром тарзального каналу у деяких випадках провокується тривалою ходьбою або бігом. Характеризується пекучими болями в підошві, що часто іррадіюють у литковий м’яз. Пацієнти описують болючі відчуття як глибокі, відзначають наростання їх інтенсивності в положенні стоячи і при ходьбі. Відзначається гіпестезія як внутрішнього, так і зовнішнього краю стопи, деяке сплощення стопи та невелика “кігтистість” пальців. Двигуна функція гомілковостопного суглоба збережена в повному обсязі, ахілловий рефлекс не порушений. Перкусія нерва в точці між внутрішньою кісточкою і ахілловим сухожиллям болісна, дає позитивний симптом Тінеля.

Невропатія на рівні медіального підошовного нерва типова для бігунів на довгі дистанції та марафонців. Маніфестує болями та парестезіями на внутрішньому краї підошви та в перших 2-3-х пальцях стопи. Патогномонічною є наявність в ділянці човноподібної кістки точки, перкусія якої призводить до появи у великому пальці пекучих больових відчуттів.

Поразка n. tibialis на рівні загальних пальцевих нервів зветься “мортонівська метатарзальна невралгія”. Характерно для жінок у віці, що страждають на ожиріння і багато ходять на підборах. Типовий біль, що починається біля склепіння стопи і йде через підстави 2-4 пальців до кінчиків. Ходьба, стояння та біг посилюють больовий синдром. Огляд виявляє тригерні точки між 2-3 та/або 3-4 метатарзальними кістками, симптом Тінеля.

Кальканодинія – невропатія п’яткових гілок великогомілкового нерва. Може бути спровокована стрибком на п’яти з висоти, тривалою ходьбою босоніж або у взутті з тонкою підошвою. Виявляється болями у п’яті, її онімінням, парестезіями, гіперпатією. При вираженій інтенсивності вказаних симптомів пацієнт ходить, не наступаючи на п’яту.

Важливе діагностичне значення має збирання анамнезу. Встановлення факту травми або перевантаження, наявності патології суглобів, обмінних та ендокринних розладів, ортопедичних захворювань тощо допомагає визначити характер пошкодження великогомілкового нерва. Проведене неврологом ретельне дослідження сили різних м’язових груп гомілки та стопи, чутливої ​​сфери цієї галузі; виявлення тригерних точок та симптому Тинеля дозволяє діагностувати рівень ураження.

Допоміжне значення мають електроміографія та електронейрографія. Визначення характеру ушкодження нерва може бути з допомогою УЗД. За показаннями проводиться рентгенографія гомілковостопного суглоба, рентгенографія стопи або КТ гомілковостопного суглоба. У спірних випадках проводиться діагностична блокада тригерних точок, позитивний ефект якої підтверджує компресійний характер невропатії.

У випадках, коли невропатія великогомілкового нерва розвивається як наслідок фонового захворювання, необхідне насамперед лікування останнього. Це може бути носіння ортопедичного взуття, терапія артрозу гомілковостопного суглоба, корекція ендокринного дисбалансу та ін. Обов’язковим є включення до листа призначень препаратів для поліпшення метаболізму та кровопостачання великогомілкового нерва. До них відносяться ін’єкції віт В1, віт В12, віт В6, нікотинової кислоти, крапельне введення пентоксифіліну, прийом альфа-ліпоєвої кислоти.

За показаннями в терапію можуть бути включені репаранти (актовегін, солкоксерил), антихолінестеразні засоби (неостигмін, іпідакрин). При інтенсивному больовому синдромі та гіперпатії рекомендовано прийом антиконвульсантів (карбомазепіну, прегабаліну) та антидепресантів (амітриптилліну). З фізіотерапевтичних способів найбільш ефективними є ультрафонофорез з гідрокортизоновою маззю, ударно-хвильова терапія, магнітотерапія, електрофорез з гіалуронідазою, УВЧ. Для відновлення м’язів, що атрофуються в результаті невропатії n. tibialis, потрібний масаж і ЛФК.

Хірургічне лікування необхідне для видалення утворень, що стискають стовбур великогомілкового нерва, а також при безрезультатності консервативної терапії. Втручання здійснюється нейрохірургом. У ході операції можливе проведення декомпресії, видалення пухлини нерва, звільнення нерва від спайок, здійснення невролізу.