Облітеруючий бронхіоліт

Облітеруючий бронхіоліт (ОБ), також відомий як констриктивний бронхіоліт, — це хронічне обструктивне захворювання легень, при якому уражуються бронхіоли (дрібні дихальні шляхи діаметром менше 2–3 мм). Це рідкісне захворювання, для якого характерні ознаки фіброзу термінальних та дистальних бронхіол — прогресуюча задишка та кашель за відсутності паренхіматозного ураження легень під час проведення рентгенологічного дослідження. При ОБ прогресуюче знижується функція легень (Krishna R. et al., 2023).

ОБ також має розмовний синонім «попкорнові легені», оскільки у працівників з виробництва попкорну, які вдихали діацетил (хімічна речовина, що використовується для ароматизації), розвивався облітеруючий бронхіоліт.

Діагноз ОБ зазвичай ґрунтується на поєднанні анамнезу, клінічних та радіологічних даних.

Класифікація облітеруючого бронхіоліту

Виділяють 3 основні форми ОБ:

• постінфекційний ОБ (ПІОБ);
• ОБ після трансплантації легень;
• ОБ після трансплантації кісткового мозку (ТКМ) або трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК).

При алогенній трансплантації одним із найбільш серйозних респіраторних ускладнень є розвиток незворотного синдрому ОБ (СОБ). СОБ уражує реципієнтів алотрансплантатів легень, рідше діагностують в осіб, які перенесли трансплантацію кількох органів (серце — легені, серце — легені — печінка або легені — печінка).

СОБ відмічають у близько 10% реципієнтів трансплантату легень щороку і, отже, до 50% через 5 років після трансплантації, а також є основною причиною смерті після 1-го року після трансплантації (Daniel C. et al., 2019).

У близько 5–14% реципієнтів ТГСК також розвивається СОБ, який є реакцією «трансплантат проти хазяїна» і може проявитися через кілька місяців або років після трансплантації (Krishna R. et al., 2023).

Причини ОБ

Етіологічні фактори виникнення ОБ:

• ідіопатичний;
• постінфекційні: Respiratory syncytial virus, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Measles, Influenza, Parainfluenza, Cytomegalovirus, Epstein — Barr virus, Human immunodeficiency virus, Mycoplasma pneumonia, Nocardia asteroids, Pneumocystis jirovecphi — які можуть призвести до розвитку ОБ;
• після трансплантації легень, ТКМ, ТГСК;
• вплив токсинів і газів, що вдихаються, у тому числі сірчистого іприту, оксиду азоту, діацетилу, летючого попелу та скловолокна;
• вплив медикаментів: сульфасалазин, ритуксимаб;
• аутоімунні захворювання: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, паранеопластична пухирчатка, IgA-нефропатія, запальні захворювання кишечнику, хвороба Кастлемана (ангіофолікулярна гіперплазія лімфатичних вузлів);
• мікрокарциноїдні пухлини (Aguilar P.R. et al., 2016).

Патоморфологія ОБ

При ОБ виникають запалення субепітеліальних структур легень та порушення регуляції відновлення легень у відповідь на пошкодження інгаляційними токсинами внаслідок аутоімунних реакцій чи інфекції, що призводить до фібропроліферації та аномальної регенерації епітелію дрібних дихальних шляхів.

Гістопатологічно — ураження термінальних та респіраторних бронхіол (дистальних відділів дрібних дихальних шляхів), але без істотних змін в альвеолярних просторах та дистальній паренхімі легень. При ОБ можна діагностувати гіпертрофію гладких м’язів бронхіол, перибронхіолярні запальні інфільтрати, скупчення слизу у просвіті бронхіол, рубцювання бронхіол. Виявляється концентричне звуження просвіту бронхіол запальним фіброзом. У деяких випадках можлива повна оклюзія просвіту.

При трансплантації легень мікросудинна недостатність та алоімунні реакції на трансплантовану легеню можуть призвести до пошкодження дихальних шляхів та розвитку СОБ. Встановлено, що епізоди гострого клітинного відторгнення, HLA-антитіл та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з мікроаспірацією підвищують ризик розвитку СОБ після трансплантації.

При ОБ, пов’язаному з паранеопластичною пухирчаткою, аутоантитіла проти десмоглеїну та білка плакіну виявляють як у шкірному, так і в респіраторному епітелії (Krishna R. et al., 2023).

Симптоми ОБ

ОБ характеризується задишкою та постійним прогресуючим кашлем. У деяких пацієнтів можливі хрипи.

Симптоми зазвичай розвиваються протягом кількох тижнів чи місяців і є епізодичними, на відміну від бронхіальної астми. Лікар може виявити в ході збору анамнезу недавню дію токсичних парів або газів, нещодавно перенесені вірусні інфекції, симптоми ревматоїдного артриту, що передують трансплантації легень або гемопоетичних стовбурових клітин.

Діагностика ОБ

При фізичному огляді для пацієнтів з ОБ характерне зменшення вираженості дихальних шумів та подовження фази видиху з хрипами або без них. У деяких випадках можуть виявляти хрипи. При ОБ, пов’язаному з хворобою Кастлемана, можна діагностувати паранеопластичну пухирчатку, яка може виявлятися виразками в ротовій порожнині, а також лімфаденопатією.

Для діагностики ОБ необхідно провести діагностику функції легень:

• спірометрію. Класична спірометрія є широко використовуваним методом, що дозволяє виявити велику обструкцію дихальних шляхів. При ОБ характерна незворотна або фіксована обструктивна крива потік — об’єм зі зменшенням обсягу форсованого видиху (ОФВ₁), зниженням індексу Тіффно (ОФВ₁/життєва ємність легень — ЖЄЛ) та потоку в кінці видиху;
• на бодіплетизмографії при ОБ лікар діагностує гіперінфляцію (підвищення повітряності легеневої тканини, утворення та збільшення «повітряної подушки» в легенях, характеризується збільшеними залишковим об’ємом (ЗО) та функціональною залишковою ємністю легень (ЗО/ЗЄЛ);
• дифузійна здатність легень зазвичай знижена. Ступінь зниження ОФВ1 від посттрансплантаційного значення визначає стадію СОБ при трансплантації легені;
• при СОБ — знижується ОФВ₁ на 10–20% після трансплантації легень за відсутності будь-яких інших ідентифікованих причин. Клінічний діагноз СОБ після ТГСК становить при ОФВ₁/ЖЄЛ <0,7, ОФВ₁ <75% зі зниженням >10% менш ніж за 2 роки;
• метод примусових коливань (forced oscillation technique — FOT) є неінвазивним методом вимірювання механіки дихання (співвідношення між тиском і об’ємом або тиском і витратою повітря під час дихального циклу). Метод примусових коливань має перевагу перед спірометрією в тому, що при ньому не потрібне виконання дихальних маневрів через коливання тиску малої амплітуди, що накладаються на нормальне дихання. При ОБ діагностують порушення дихального імпедансу (Jerkic S.P. et al., 2020).

Інструментальні дослідження:

• рентгенограма грудної клітки — може бути без змін на ранніх стадіях захворювання або з ознаками гіперінфляції;
• комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки — лікар може діагностувати потовщення стінок бронхів, мозаїчний малюнок із осередковими ділянками гіпозгасання. Якщо є динамічні зображення з інспіраторними та експіраторними плівками, мозаїчна картина зберігається через захоплення повітря;
• бронхоскопія — використовують у разі диференційної діагностики з іншими причинами обструкції дихальних шляхів (ендобронхіальні пухлини або саркоїдоз легень);
• біопсія легені — переважно трансбронхіальна біопсія, оскільки за її допомогою можна досліджувати дистальні бронхіоли, а не паренхіму. Крім того, чутливість трансбронхіальної біопсії для діагностики БО становить 15–87%.

Диференційну діагностику ОБ слід проводити із:

• бронхіальною астмою;
• бронхогенною карциномою;
• бронхоектатичною хворобою;
• муковісцидозом;
• інтерстиціальним захворюванням легень;
• плевральним випотом;
• набряком легень;
• рецидивною легеневою емболією;
• трахеобронхомаляцією.

Лікування ОБ

Після трансплантації легень пацієнтам із СОБ рекомендовано:

Також було зазначено, що комбінація інгаляційного флутиказону, перорального монтелукасту та азитроміцину — покращує функцію легень при СОБ після ТГСК.

На додаток до цих методів терапії також рекомендовано лікувати гастроезофагеальний рефлюкс для зменшення вираженості СОБ.

У випадках, коли СОБ прогресує до тяжкої форми, можуть бути показані ретрансплантація легені, екстракорпоральна фотоімунотерапія (фотоферез) — для уповільнення зниження функції легень при СОБ.

При ОБ, не пов’язаному з трансплантацією, рекомендована етіотропна терапія. Також слід проводити симптоматичне лікування протикашльовими препаратами, інгаляційними бронходилататорами (Krishna R. et al., 2023).

Профілактика ОБ

Прогноз облітеруючого бронхіоліту залежить від основної патології. У пацієнтів з констриктивним захворюванням зазвичай відмічають більш прогресуючий перебіг.

Прогноз ОБ

Функція легень часто погіршується з часом, тому пацієнтам із ОБ зазвичай необхідно проходити повторні дослідження легень протягом усього життя. У деяких випадках може знадобитися трансплантація легень.