Одонтогенний гайморит

Одонтогенний гайморит – це запалення слизової оболонки верхньощелепного синуса, викликане поширенням патологічного процесу з первинного вогнища інфекції, що знаходиться у верхній щелепі. Основні прояви захворювання – яскраво виражений головний біль, що посилюється при нахилі голови, виділення з носа гнійного чи серозного характеру, сльозотеча, інтоксикаційний синдром. Діагностика базується на зборі анамнестичних даних, загальному огляді, риноскопії, пункції синуса та променевих методах візуалізації. Лікування включає антибіотикотерапію, промивання антисептиками, хірургічну санацію порожнини пазухи та первинного вогнища.

Одонтогенний гайморит – захворювання, що часто зустрічається. Поширеність коливається від 3 до 52%, у середньому патологія виникає у 35-43% населення. Цей варіант ураження верхньощелепного синуса становить близько 14% бактеріальних інфекцій, які потребують лікування у відділенні хірургічної стоматології. Перед цього різновиду синуситу припадає 20-24% від кількості запальних захворювань щелепно-лицьової області.

Серед усіх форм гаймориту від 80% до 96% мають одонтогенну етіологію. Статистично частіше захворювання спостерігається у людей із пневматичним типом будови верхньощелепної пазухи, що пов’язано з тонкістю кісткових стінок та її впровадженням у альвеолярний відросток. Чоловіки та жінки страждають однаково часто.

Ця форма синуситу є ускладненням запального процесу у зоні зубів чи верхньої щелепи. Практично завжди викликається змішаною патогенною мікрофлорою, яка може включати стафілококи, стрептококи, диплококи, ентерококи, грампозитивні і грамнегативні бацили, дріжджові гриби. До станів, які найчастіше ускладнюються одонтогенним гайморитом, відносяться:

• Захворювання молярів та премолярів. Зазвичай це інфекційні ураження зубів верхньої щелепи, одонтогенний періостит і остеомієліт, хронічний періодонтит, гнійний пародонтит і щелепні кісти, що нагноилися.
• Ендодонтична терапія. Захворювання може виникати в результаті стоматологічного лікування премолярів та молярів, в процесі якого відбувається перфорація апікального отвору, введення в порожнину пазухи пломбувального матеріалу, елементів внутрішньокісткового імплантату і т.д.
• Травми. Травматичні ушкодження зубів та/або верхньої щелепи, які супроводжуються перфорацією стінки гайморового синуса та утворенням гематоми, є найменш поширеною причиною розвитку даної форми гаймориту.

Патогенез одонтогенного гаймориту пов’язаний з поширенням бактеріальної мікрофлори та продуктів її життєдіяльності (токсинів) у порожнину гайморової пазухи з первинних осередків інфекції – уражених зубів або осередків у верхній щелепі. Це стає можливим через особливості будови альвеолярних відростків 6 і 7 (у поодиноких випадках – 5 і 8) верхніх зубів, які відмежовані від синуса лише конкою кістковою стінкою. В результаті гнійного розплавлення або механічної перфорації перегородки інфекційні агенти проникають у порожнину синуса та викликають запалення слизових оболонок.

Надалі відбувається обтурація природного вхідного отвору пазухи. Це стає причиною порушення вентиляції та скупчення великої кількості катарального або гнійного ексудату всередині кісткової порожнини. Всмоктування кисню слизовими оболонками призводить до виникнення негативного тиску, що підсилює набряклість, розвитку гіперкапнії та гіпоксії, утворення великої кількості недоокислених продуктів. Створюється сприятливе середовище для подальшого розмноження анаеробної мікрофлори, формується порочне коло.

З урахуванням тривалості перебігу всі одонтогенні гайморити поділяють на три основні клінічні варіанти:

• Гострий. Тривалість захворювання не перевищує 21 дня.
• Підгострий. Для цього варіанта характерна тривалість від 21 до 6 тижнів.
• хронічний. Затяжна форма хвороби, коли клінічні симптоми зберігаються протягом 6 тижнів і більше.

Залежно від характеру одонтогенного ураження верхньощелепної пазухи виділяють такі форми патології:

• Закрита. Характеризується розвитком запалення без прямої сполуки між первинним вогнищем та гайморовою пазухою. Основні причини – хронічні періодонтити і нагноєння кіст, що вросли в синус.
• Відкрита. Поширення мікрофлори з порожнини рота відбувається внаслідок гнійного розплавлення однієї зі стінок порожнини верхньощелепного синуса. Включає перфоративні гайморити та ускладнення остеомієліту верхньої щелепи.

За характером морфологічних змін слизової оболонки гайморової пазухи прийнято розрізняти такі варіанти:

• Катаральний. Виявляється заповненням порожнини пазухи серозним ексудатом та вираженою набряклістю слизових оболонок.
• Гнійний. Відзначається утворення великої кількості гнійних мас, виявляються запальні та деструктивні зміни внутрішніх оболонок пазухи.
• Поліпозний. Головна відмінність з інших варіантів – освіту на слизовій оболонці синуса ущільнень, у тому числі пізніше формуються поліпи.
• Гнійно-поліпозний. Являє собою поєднання гнійної та поліпозної форм.

Гострий гайморит

З клінічної точки зору доцільно виділяти дві форми захворювання – гостру та хронічну. При гострому варіанті спочатку з’являється гострий пульсуючий приступоподібний головний біль, тяжкість або відчуття розпирання в області правої або лівої верхньої щелепи. Больові відчуття можуть локалізуватися в області зубів і імітувати пульпіт. Біль посилюється під час опускання голови.

Надалі виникає синдром загальної інтоксикації, який характеризується ознобом, загальною слабкістю, розбитістю, лихоманкою до 38,5-39,5 ° C і ознобом. Процес пережовування їжі стає різко болючим, зуби відчуваються як значно довші, ніж є насправді. У багатьох хворих порушується носове дихання, втрачається здатність розрізняти запахи, розвивається фотофобія та посилене сльозовиділення. Виявляється односторонній нежить, який супроводжується виділенням великої кількості слизу та/або гнійних мас.

Хронічний гайморит

При хронічному одонтогенному гайморит клінічна картина розвивається поступово. Перебіг патології хвилеподібний, загострення виникають після переохолодження або перенесених гострих вірусних захворювань верхніх дихальних шляхів. Первинна ознака – інтенсивний однобічний головний біль або яскраво виражене почуття тяжкості. До цього симптому майже відразу приєднується біль у верхньощелепній ділянці з іррадіацією в орбіту, скроневу та лобову ділянку, прилеглі верхні зуби.

Виділення з носа можуть мати різний характер і об’єм – від рясних до мізерних, від серозних до гнійних. Найбільше виділень зазвичай відзначається вранці і поступово знижується протягом доби. Характерний симптом – посилення гноєтечі при притисканні нижньої щелепи до грудей. При негнійних формах та утворенні нориць виділення можуть бути відсутніми.

До найпоширеніших ускладнень одонтогенного гаймориту відносяться менінгіт, флегмона орбіти та тромбоз венозного синуса. Їх виникнення зумовлено поширенням патогенної флори через передню лицьову та очну вени в порожнину орбіти, сигмовидний синус та венозну систему головного мозку. У важких випадках на тлі відсутності своєчасного лікування розвивається дифузний остеомієліт верхньої щелепи, що призводить до деструкції кістки та утворення вираженого косметичного дефекту. Рідше у хворих виникає сепсис, ураження міокарда та нирок. Генералізація інфекції пов’язана з потраплянням бактеріальних агентів та їх токсинів у системний кровотік.

Діагностика одонтогенного гаймориту ґрунтується на комплексному аналізі анамнестичних відомостей, результатах клінічних та допоміжних методів досліджень. Постановка діагнозу та ведення пацієнта, як правило, здійснюється спільно отоларингологом та щелепно-лицьовим хірургом. Повний перелік діагностичних заходів включає:

• Збір скарг та анамнезу. При опитуванні пацієнта поряд із деталізацією специфічних скарг важливо уточнити наявність наявних або раніше перенесених стоматологічних захворювань, суть нещодавно виконаних терапевтичних заходів у сфері верхньої щелепи.
• Загальний огляд. Дозволяє виявити припухлість навколоносової області та щоки, почервоніння шкірних покривів з хворого боку. При пальпації та перкусії гайморової пазухи та вилицевої кістки спостерігається посилення больових відчуттів.
• Передню риноскопію. При візуальному огляді носової порожнини з боку ураженого синуса визначається гіперемія та набряклість слизової оболонки середньої та/або нижньої носової раковини. Можливе виділення ексудату з-під вільного краю середньої раковини.
• Зондування верхньощелепної порожнини. Доповнення до риноскопії дозволяє визначити наявність гнійного вмісту у верхньощелепному синусі при закупорці його природного дренажного отвору.
• Пункцію гайморової пазухи. Поєднує в собі діагностичну та терапевтичну цілі, оскільки дозволяє ідентифікувати навіть невелику кількість патологічного вмісту в синусі, а потім провести промивання антисептичними засобами.
• Рентгенографію придаткових пазух носа. На рентгенограмі виявляється затемнення порожнини синуса та наявність горизонтального рівня рідини. Для встановлення етіології проводиться рентгенографія зубів із ураженої сторони.
• лабораторні аналізи. У загальному аналізі крові виявляється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. За наявності гнійних виділень з метою визначення конкретного збудника та його чутливості до антибіотиків виконується бактеріологічне дослідження.

Диференціальна діагностика проводиться з риногенним та алергічним гайморитом, раком верхньощелепної пазухи. Для перших двох захворювань характерне залучення до патологічного процесу обох гайморових пазух, відсутність зв’язку зі стоматологічними патологіями чи маніпуляціями. Розвиток клінічної симптоматики при риногенному гаймориті відбувається на фоні захворювань порожнини носа, при алергічному варіанті після контакту з алергеном або під час сезонного загострення. При злоякісній пухлині симптоми прогресують поступово, інтоксикаційний синдром та виділення гнійних мас або серозного ексудату з носа відсутні.

Терапевтична тактика багато в чому залежить від варіанта хвороби. Лікування гострої форми за відсутності тяжкої стоматологічної патології проводиться за умов поліклініки. При хронічному запаленні гайморової пазухи часто потрібна госпіталізація до стаціонару з подальшою операцією. До основних терапевтичних заходів належать:

• Антибактеріальна терапія. Застосовується незалежно від форми та етіології гаймориту. До отримання результатів бактеріального посіву призначаються антибіотики широкого спектру дії, після – препарати, до яких виявила чутливість висіяна мікрофлора.
• Промивання антисептиками. Введення антисептичних розчинів виконується через дефект, що сформувався в нижній щелепі або шляхом діагностичної пункції за допомогою голки Куликовського. Після промивання встановлюється дренаж порожнини синусу.
• Хірургічне лікування. Застосовується при хронічних та поліпозних формах ураження. Оперативне втручання (гайморотомія) проводиться за методикою Колдуелла-Люка. Його суть полягає в санації порожнини пазухи, висічення патологічно зміненої слизової оболонки та формуванні штучного співустя з носовою порожниною.

Прогноз при одонтогенному гаймориті залежить від своєчасності та раціональності лікувальних заходів. При правильно підібраній терапії лікування гострої форми захворювання займає 7-14 днів, результатом стає одужання. При хронічному варіанті комплексне лікування може тривати до 3 тижнів із наступною ремісією або повним одужанням.

Профілактичні заходи полягають у своєчасній санації вогнищ інфекції, запобіганні травмам лицьової області, дотриманню рекомендацій стоматолога або щелепно-лицьового хірурга після перенесених оперативних втручань.