Опісторхоз

Опісторхоз є паразитичним захворюванням, яке викликане плоскими гельмінтами (трематодами) роду Opisthorchis. Для нього характерні природні осередки поширення: найчастіше нові випадки інфекції фіксуються на територіях поблизу річок у центральних та західних частинах Європи, країнах Південно-Східної Азії. За даними, опублікованими в журналі The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, близько 90% жителів сільських районів на північному сході Таїланду є носіями паразитів, які викликають опісторхоз. Захворювання пов’язане із вживанням сирої або недостатньо обробленої прісноводної риби, яка виступає в ролі додаткового проміжного господаря для сисуна.

Причини опісторхозу

Причина захворювання — паразитичні плоскі гельмінти роду Opisthorchis. Активне вивчення паразита почалося наприкінці ХІХ ст., коли кілька учених із різних країн виявили тіла трематод у досліджуваних зразках тканин. Правильний систематичний опис опісторхіса представив французький паразитолог Рафаель Бланшар: гельмінт отримав назву Opisthorchis felineus (лат.), або котяча двоустка.

Захворювання можуть викликати 2 види паразитів:

• Opisthorchis felineus — досягає 13 мм у довжину, тіло дещо звужене спереду. У задній частині розташовані два великі сіменники з 4-ма або 5-ма лопатями. Матка темного кольору та займає середню частину тіла. Захворювання, викликані Opisthorchis felineus, найчастіше діагностуються у країнах Європи, у тому числі й в Україні;
• Opisthorchis viverrini (біляча двоустка) — має менші розміри (довжина не перевищує 10,5 мм). Опісторхоз, викликаний цим збудником, характерний для азійських країн, включаючи Таїланд, Лаос та В’єтнам. Вважається, що крім паразитичного захворювання, цей вид плоских хробаків має канцерогенну дію, викликаючи онкологічну патологію органів гепатобіліарної системи. Наприкінці XX ст. міжнародне агентство з вивчення раку внесло Opisthorchis viverrini у групу факторів, що мають найбільш виражену канцерогенну дію.

Життєвий цикл опісторхісів

Різні види збудників опісторхозу мають схожі життєві цикли. Схематично вони описані у таблиці

Таблиця. Життєвий цикл Opisthorchis

Яку дію на організм надає опісторхіс?

Плоскі гельмінти роду Opisthorchis, що паразитують в організмі людини, мають різноманітний і досить серйозний вплив на органи та системи, що включає:

• механічне пошкодження — паразити проникають у протоки органів травного тракту, провокуючи перманентне ушкодження їх слизових оболонок. Зрештою руйнація клітин часто є причиною первинного раку печінки та підшлункової залози, цирозу печінки;
• розвиток патологічних шлунково-кишкових рефлексів — сисуни порушують нормальне функціонування шлунково-кишкового тракту, провокуючи виникнення аномальних рефлексів;
• вторинне інфікування жовчних проток та міхура — зараження трематодами підвищує ризик розвитку вторинних інфекцій жовчовивідних шляхів та жовчного міхура;
• механічна жовтяниця — значна кількість плоских гельмінтів, що знаходяться в жовчних протоках, можуть блокувати їх, це проявляється порушенням нормального відтоку жовчі;
• токсико-алергічні реакції — характерні для початкової стадії хвороби. Ці реакції свідчать про інтоксикацію організму.

Як виявити опісторхоз?

Інкубаційний період захворювання — час від моменту зараження до появи симптомів, як правило, становить 2–3 тижні, після чого починається період клінічних проявів.

Симптоми гострого опісторхозу

При гострому перебігу опісторхозу діагностуються різні синдроми, кожен з яких є результатом впливу продуктів життєдіяльності паразита або місцевого ушкодження слизових оболонок жовчних проток та інших органів.

Виділяють кілька синдромів:

• гарячковий — підвищення температури тіла до субфебрильних чи фебрильних показників;
• інтоксикаційний — пацієнти відчувають озноб, пітливість та слабкість, погіршення апетиту, підвищену стомлюваність та інші загальні неспецифічні ознаки опісторхозу;
• суглобовий та м’язовий — міалгія та артралгія мають різну інтенсивність та знижують звичний обсяг руху;
• дерматологічний — у хворих з’являється висип на шкірі. Елементи висипу різноманітні: дрібноточкові, макулопапульозні та розеольозні. Висипання на шкірі може супроводжуватися свербінням та дискомфортом;
• гепатобіліарний — розвивається на тлі збільшення кількості плоских гельмінтів у жовчних протоках. Він включає біль у правому підребер’ї, жовтяничність шкіри та склер, збільшення розмірів печінки;
• цитолітичний — свідчить про пошкодження гепатоцитів та супроводжується підвищенням активності печінкових ферментів у крові;
• холестатичний — виникає внаслідок порушення відтоку жовчі. Його проявами є свербіж шкіри, що лабораторно визначається високий рівень білірубіну в крові;
• мезенхімально-запальний — для нього характерний запальний процес, який розвивається в кровоносних судинах та інших м’яких тканинах.

Гострий опісторхоз, особливо у його важкій формі, може мати кілька варіантів:

• гастроентеричний — переважно проявляється симптомами, характерними для ураження травного тракту. Пацієнти скаржаться на часті та рясні водянисті випорожнення з домішкою слизу або крові, нудоту і блювання, напади гострого болю в животі без чіткої локалізації, симптоми інтоксикації;
• гепатохолангітичний — симптоми опісторхозу виникають внаслідок ураження жовчних протоків та печінки. Хворі часто відчувають біль у проекції печінки, затруднення відтоку жовчі проявляється жовтяничним відтінком шкірних покривів та склер, при об’єктивному огляді виявляють збільшення розмірів печінки, лабораторно — підвищений рівень білірубіну, підвищену активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ) ;
• тифоподібний — переважають прояви інтоксикації та лихоманки. Температура тіла може досягати високих показників (понад 39 °C). Гарячка супроводжується загальною слабкістю, ознобом, пітливістю, міалгіями, артралгіями та іншими ознаками загальної інтоксикації.

Хронічний опісторхоз

Симптоми хронічного опісторхозу обумовлені тривалою присутністю паразитів у жовчовивідних шляхах печінки та підшлункової залози.

Клініка хронічного опісторхозу:

• астеновегетативний синдром — при хронізації опісторхозу пацієнти відчувають прояви астенії та порушення вегетативної нервової системи, що проявляється погіршенням апетиту, порушенням якості сну, дратівливістю, підвищеним потовиділенням та іншими симптомами;
• біль, який зазвичай локалізується в правому підребер’ї, виникає при подразненні жовчних шляхів та скороченні жовчного міхура;
• проблеми з перетравленням їжі з високим вмістом жирів — жовч відіграє важливу роль у процесі розщеплення жирів, тому порушення її утворення та відтоку, які відзначають при хронічному холециститі, викликають труднощі у перетравленні жирної їжі.

Хронічна форма паразитарної інфекції може ускладнюватись додатковою патологією органів травного тракту:

• хронічним панкреатитом (при локалізації переважно у протоках підшлункової залози);
• цирозом печінки — тривале порушення жовчоутворення та вплив токсинів паразитів викликає загибель гепатоцитів з подальшою заміною функціональної тканини на сполучну та розвитком печінкової недостатності;
• рак печінки — Opisthorchis viverrini має потужну канцерогенну дію, що підвищує ймовірність розвитку онкологічної патології.

Діагностика опісторхозу

Діагностика захворювання комплексна. Для встановлення діагнозу важливе значення мають епідеміологічний анамнез, дані лабораторних та, за необхідності, інструментальних досліджень.

Збір епідеміологічних даних

При встановленні діагнозу слід уточнювати інформацію про географічний анамнез пацієнта та його харчові звички. Перебування в регіонах з високою поширеністю хвороби та включення до раціону прісноводної риби — фактори, що свідчать про ймовірне інфікування трематодами роду Opisthorchis.

Лабораторна діагностика опісторхозу

Лабораторно для інвазивних гельмінтозів у гострій стадії характерні:

• збільшення кількості лейкоцитів — може досягати 60 тис.;
• помірно підвищена швидкість осідання еритроцитів — маркер запального процесу;
• збільшення кількості еозинофілів — до 20–40%, а в деяких випадках до 90% від загальної кількості лейкоцитів. Така еозинофільна реакція не завжди розвивається з перших днів захворювання, іноді відставання цього лабораторного показника становить кілька місяців.

При хронічному перебігу паразитарної інфекції вміст еозинофілів може бути в межах норми або помірно збільшений (10–20%). В окремих випадках, зазвичай, при повторному зараженні цим же видом плоских гельмінтів, відзначається виражена еозинофілія до 80%.

За результатами біохімічного аналізу крові виявляються ознаки функціональних порушень печінки:

• білоксинтезуюча — проявляється диспротеїнемією: виникає дисбаланс альбумінової та глобулінової фракцій білка;
• секреторною — підвищується рівень маркерів холестазу (білірубін, лужна фосфатаза, γ-глутамілтрансфераза).

Крім того, визначаються лабораторні ознаки цитолітичного синдрому — підвищення активності АлАТ та АсАТ у 2–7 разів у порівнянні з нормою.

Імунологічна діагностика

У діагностиці опісторхозу використовуються різні серологічні методи. Матеріалом для дослідження можуть бути слина, сеча, кал, кров.

Найбільш доступним у клінічній практиці є імуноферментний аналіз. З мінусів методики слід зазначити:

• ймовірність хибнопозитивних реакцій при зараженні іншими видами гельмінтів (наприклад при ехінококозі, аскаридозі) внаслідок перехресно реагуючих антигенів;
• невисока точність при хронічній формі захворювання — позитивний результат фіксується приблизно в 30% хворих на опісторхоз;
• імуноферментний аналіз є малоінформативним для контролю ефективності лікування, оскільки антитіла можуть циркулювати тривало після елімінації збудника.

Лабораторно-паразитологічний аналіз на опісторхоз

Найбільш ефективний метод діагностики — гельмінтоовоскопія жовчі, особливо її осаду та жовчного каміння. Також пошук яєць гельмінтів проводять у калі, проте ймовірність їх виявлення у цьому біологічному матеріалі приблизно в 2 рази нижче, ніж при дослідженні осаду жовчі та каміння. При малій інтенсивності інвазії використовують провокаційну пробу — дослідження калу та дуоденального вмісту через 1–2 дні після одноразового прийому антигельмінтних препаратів (наприклад празіквантелу).

Використовується кілька методів дослідження калу на яйця опісторхісів. Метод нативного мазка простий, але його ефективність невисока — 44–63% при середній та високій інтенсивності інвазії і ще нижче при низькій. Більш інформативний спосіб товстого мазка Като під целофаном. При низькій інтенсивності інвазії переважними є методи збагачення (седиментація, осадження та інші методики підвищення концентрації яєць гельмінтів у калі).

Інструментальна діагностика

Інструментальні методи дозволяють виявити запальні, дегенеративні та фіброзні зміни в печінці та підшлунковій залозі при опісторхозі. Виконують:

• ультразвукове дослідження (УЗД) печінки — можливі ознаки опісторхозу: збільшення розмірів органу, дифузні зміни паренхіми, осередкові утворення, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, холестаз;
• УЗД підшлункової залози — дозволяє оцінити розміри залози, набряклість тканини, наявність кістозних змін та кальцифікатів;
• фіброгастроскопія — гіперемія та набряк слизової оболонки початкових відділів травного тракту, дрібні крововиливи, виразки;
• еластометрія печінки — підвищення щільності паренхіми, фіброз печінки різного ступеня.

Як лікувати опісторхоз?

У лікуванні опісторхозу можна виділити три етапи:

• підготовчий;
• специфічна хіміотерапія;
• реабілітація.

Підготовчий етап

Тривалість підготовчого етапу в середньому становить 2 тижні. При ускладнених випадках гельмінтозу (холангіт, панкреатит, гепатит) вона може досягати 3 тижнів. На цьому етапі здійснюється базове патогенетичне лікування, спрямоване на зниження інтенсивності основних симптомів опісторхозу. Необхідна терапія підбирається індивідуально, залежно від клінічної картини захворювання. Основні напрямки патогенетичного лікування опісторхозу:

• нормалізація відтоку з жовчовивідних шляхів та проток підшлункової залози;
• дезінтоксикаційна терапія;
• зниження активності запального процесу;
• відновлення мікробіоти кишківника;
• купірування алергічного синдрому.

Специфічна хіміотерапія

Найбільш швидкий етап лікування опісторхозу. Його тривалість складає 2 дні. Застосовують празиквантел — антигельмінтик широкої дії, похідне ізохіноліну. Препарат підвищує проникність мембран дорослих особин паразиту для іонів кальцію, що спричиняє скорочення м’язів гельмінтів — спастичний параліч. Паразити стають нездатними прикріплюватися до стінок жовчних проток і елімінуються з організму з жовчю. Починати лікування слід при рівні еозинофілів у крові трохи більше ніж 20%. Добова доза становить 25–50 мг на 1 кг маси тіла, її поділяють на 3 прийоми.

Під час лікування антигельмінтним препаратом від опісторхозу висока ймовірність розвитку небажаних реакцій. Часто пацієнти скаржаться на головний біль, запаморочення, слабкість, алергічні реакції, нудоту, біль у правому підребер’ї та епігастральній ділянці.

Реабілітація

Реабілітація починається після проведення етапу етіотропного лікування та триває не менше 2 тижнів. Головні цілі:

• відновлення відтоку жовчі;
• нормалізація кишкового пасажу;
• відновлення порушених функцій печінки та підшлункової залози.

Особлива увага надається беззондовому дуоденальному зондуванню. Ця методика використовується для видалення опісторхісів після проведення етапу хіміотерапії. Застосовують різні органічні (ксиліт, сорбіт), неорганічні (магнію сульфат) сполуки, мінеральну воду. Зондування рекомендовано проводити 2–3 рази протягом 1-го тижня, а потім 1–2 рази на тиждень тривалістю до 3 місяців.

Ускладнення опісторхозу

Описторхоз може провокувати розвиток ускладнень, найбільш серйозними є:

• гнійно-деструктивний холангіт та холецистит — ускладнення характеризується розвитком гнійного запального процесу у жовчних протоках та жовчному міхурі;
• жовчний перитоніт — інфекція поширюється в черевну порожнину через жовчні протоки. Ускладнення вимагає термінової хірургічної допомоги для видалення інфікованих тканин та запобігання подальшому поширенню інфекції;
• абсцеси печінки — обмежені порожнини з гнійним вмістом у тканинах печінки;
• цироз печінки — хронічне та незворотне ураження печінки, при якому функціональні клітини замінюються сполучною тканиною. В результаті порушуються функції печінки, виникає печінкова недостатність;
• первинний рак печінки — біляча двоустка має канцерогенну дію і підвищує ризик розвитку раку печінки;
• гострий деструктивний панкреатит — запальний процес, який закінчується некрозом тканин підшлункової залози;
• рак підшлункової залози — рідкісне ускладнення, також пов’язане з впливом Opisthorchis viverrini.

Профілактика опісторхозу

Профілактика опісторхозу є комплексом заходів, спрямованих на запобігання зараженню та контролю цієї паразитарної інфекції:

• виявлення, лікування та диспансерне спостереження — для боротьби з опісторхозом необхідно активно виявляти та лікувати людей, уражених цією інфекцією. Диспансерне спостереження є систематичним медичним моніторингом хворих осіб;
• санітарно-епідеміологічний нагляд — важлива складова профілактики гельмінтозу, спрямована на запобігання забруднення водойм та контроль якості води;
• обробка риби — термічна обробка (20 хв після закипання) і заморожування (не менше 1,5 діб при температурі -28 °С і нижче) — два ефективні способи знезараження риби;
• санітарно-просвітницька робота — включає освітні програми та просвітницьку діяльність серед населення в ендемічних районах;
• виключення з їжі сирої та необробленої риби.

Прогноз опісторхоза

Загалом прогноз при опісторхозі сприятливий. Смертельні випадки фіксуються дуже рідко, їх причина — печінкова недостатність. Прогноз погіршується при виникненні гнійно-запальних ускладнень у жовчовивідних шляхах, таких як жовчний перитоніт та гострий панкреатит. Найбільш несприятливий прогноз відзначається у разі розвитку первинного раку печінки на тлі хронічного опісторхозу.