Оппортунистические инфекции

Оппортунистические инфекции – это большая группа инфекционных заболеваний, которые развиваются у пациентов с различными типами иммунодефицитов и нехарактерны для людей с нормальным иммунным статусом. Патологии поражают любую систему органов и вызывают соответствующую симптоматику. К общим клиническим проявлениям относят длительный субфебрилитет, лимфаденопатию, астенический синдром. Диагностика оппортунистических инфекций включает серологические, молекулярно-генетические, бактериологические и другие методы детекции патогенных возбудителей. Программы лечения сочетают длительную этиотропную терапию с методами иммунокоррекции.

Проблема оппортунистических инфекций (ОПИ) становится все более актуальной, что вызвано ростом числа ВИЧ-инфицированных людей, разработкой эффективных, однако агрессивных методов лечения онкопатологии. При этом многие люди являются бессимптомными носителями возбудителей ОПИ: 60% инфицированы цитомегаловирусом, 90% – герпесвирусами 1 и 2 типов, около 30% – токсоплазмой. Учитывая клинический полиморфизм и отсутствие специфических симптомов, диагностика и лечение оппортунистических болезней представляет серьезную мультидисциплинарную проблему.

Для манифестации оппортунистических инфекций необходимо заражение патогенным микроорганизмом: вирусом, бактерией, грибком или простейшим. Известно более 20 типичных возбудителей ОПИ, в современной инфектологии этот перечень постоянно дополняется. Болезнь возникает при активации латентного очага, реже выступает следствием текущего заражения. Первостепенную важность играет нарушение иммунного статуса вследствие следующих патологий:

• ВИЧ-инфекция. Самая частая причина, поскольку на определенном этапе снижения числа CD4-клеток ОПИ развиваются у каждого больного. Инфекционные болезни используются для диагностики заражения ВИЧ и определения стадии заболевания, поэтому в данном контексте они называются СПИД-ассоциируемыми или СПИД-индикаторными патологиями.
• Злокачественные новообразования. Патофизиология любого опухолевого процесса предполагает угнетение собственной иммунной системы пациента и снижение ее ответа на чужеродные агенты. При этом уменьшается число Т-клеток, угнетаются процессы фагоцитоза. Проблема наиболее выражена при гемобластозах – лейкозах и лимфомах.
• Хроническая соматическая патология. Угнетение активности клеточного и гуморального иммунитета происходит при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз), почечной недостаточности, тяжелых воспалительных патологиях ЖКТ.
• Ятрогенные факторы. Применение цитостатиков и других видов иммуносупрессоров является важным предиктором развития оппортунистических инфекций. Подобная ситуация наблюдается в группе пациентов после лучевой терапии, трансплантации органов и костного мозга.
• Первичные иммунодефициты. В эту группу относят все виды иммунной недостаточности, которые имеют генетический характер или возникают внутриутробно под влиянием тератогенов. Они манифестируют в раннем детском возрасте, проявляются затяжными оппортунистическими болезнями, которые с трудом подаются терапии.

Хотя возбудители оппортунистических инфекций таксономически неоднородны, в развитии заболеваний большую роль имеют общие особенности их патогенности и вирулентности. К свойствам микроорганизмов, вызывающих ОПИ, относят возможность длительного и даже пожизненного персистирования в организме человека, внутриклеточное паразитирование, склонность к поражению клеток моноцитарно-макрофагальной системы.

Инфекции активизируются при иммунодефицитах любой этиологии и склонны к хроническому течению с периодическими обострениями, поражением жизненно важных органов. Для оппортунистических болезней характерна лимфогенная и гематогенная диссеминация микроорганизмов, образование эктопических очагов. Собственный иммунитет пациента не способен оказать должное сопротивление инфекционному агенту, лекарственные средства не всегда эффективны.

Сложность и опасность оппортунистических инфекций заключается еще и в том, что они способны подавлять естественный иммунитет. В последние годы говорят о возможности пожизненной иммуносупрессии при персистировании герпесвирусов. Таким образом, формируется порочный круг, когда иммунодефицит провоцирует активацию возбудителей ОПИ, которые усугубляют явления иммунной недостаточности и потенциируют дальнейшие полиорганные нарушения.

Единой систематизации оппортунистических инфекций на сегодня не существует. Условно возбудителей объединяют в 3 группы: патогены, которые поражают лиц с нарушениями иммунитета и здоровых людей; микробы, встречающиеся только при иммунодефицитах; вакцинные штаммы микроорганизмов. Общепринятой является классификация ОПИ согласно типу возбудителя:

• Вирусные. Реактивация латентных возбудителей на фоне иммунодефицита типична для представителей семейства герпесвирусов: цитомегаловируса, вируса Варицелла-Зостер, герпесвируса 8-го типа, ассоциированного с саркомой Капоши.
• Бактериальные. К оппортунистическим относят инфекции, вызванные микобактериями: туберкулез и атипичные микобактериозы (MAC). Также встречаются стафилококковые инвазии, бартонеллез, клостридиоз.
• Протозойные инвазии. Большую опасность для иммунокомпрометированных пациентов представляют церебральный токсоплазмоз, изоспориаз, криптоспоридиоз и микроспоридиоз.
• Микозы. Самый популярный возбудитель этой группы – грибки кандида, которые вызывают до 64% микозов у ВИЧ-инфицированных. Не менее грозным является пневмоцистоз. К грибковым инфекциям также принадлежат криптококкоз, гистоплазмоз.

В инфектологии выделяют общую группу клинических признаков, которая встречается при любом варианте ОПИ. Наиболее типичным симптомом признан длительный субфебрилитет, которые возникает без видимой причины и беспокоит пациента больше 1 месяца. Нередко повышение температуры возникает после перенесенного ОРВИ или кишечной инфекции, которые выступают пусковым фактором активации оппортунистического заболевания.

Вторым настораживающим симптомом считается лимфаденопатия – увеличение лимфатических улов. Чаще всего в процесс вовлекается лимфоидная ткань шейно-подчелюстной, подмышечной и паховой зоны. Лимфоузлы достигают диаметра около 1 см, имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями и безболезненны при ощупывании.

Третью группу общей симптоматики оппортунистических инфекций составляет астенический синдром. Он включает слабость, повышенную утомляемость, снижение переносимости умственных и физических нагрузок. Зачастую пациенты жалуются на ночную потливость, головокружения и головные боли, нарушения сна. При длительном существовании таких признаков наблюдается когнитивная дисфункция, эмоциональная подавленность, стойкое снижение работоспособности.

Пациента с иммуносупрессией должен насторожить кашель и одышка – типичные признаки туберкулеза и пневмоцистной пневмонии (ПЦП), снижение остроты зрения – возможное проявление цитомегаловирусного ретинита, длительно сохраняющаяся диарея ­– признак криптоспоридиоза, микроспоридиоза. Жжение и сухость полости рта в комбинации с эрозиями и белыми налетами на слизистых указывают на орофарингеальный кандидоз.

Оппортунистические болезни не имеют четко выраженного тропизма. Один и тот же вид возбудителя может вызывать миокардит, плеврит, артрит, менингит и другие нозологические формы. Зачастую они имитируют симптомы хронических соматических заболеваний, с которыми пациенты длительно и безрезультатно посещают врачей разных специальностей. Исключение составляет пневмоцистоз, который в основном поражает легкие с развитием ПЦП.

Оппортунистические инфекции – тяжелые и потенциально смертельные заболевания. Среди пациентов с терминальными стадиями ВИЧ-инфекции ОПИ составляют 90% в структуре летальности, оставшиеся 10% приходятся на саркому Капоши, лимфомы и прочие неинфекционные последствия СПИДа. Смертность при церебральном токсоплазмозе составляет около 33%, при криптококковом менингите – 20-30%, при пневмоцистной пневмонии – 10-20%.

Особую тревогу вызывает сочетание нескольких видов оппортунистических заболеваний у одного пациента. Микробные ассоциации более характерны для позднего периода и хронического течения основной патологии, вызвавшей иммунодефицит. Сочетанное инфицирование типично для иммунокомпрометированных пациентов, пребывающих на стационарном лечении: у 40-50% больных в послеоперационном периоде, у 70-80% при перитонитах и плевритах.

Распространение оппортунистических инфекций негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения. Они обуславливают многие случаи самопроизвольного прерывания беременности, эмбриопатий и фетопатий, задержки внутриутробного развития. Дети, рожденные от матерей с ОПИ, находятся в группе риска развития заболеваний новорожденных, перинатальных энцефалопатий.

Обследование пациентов проводится мультидисциплинарной командой врачей, в которую входят врач-инфекционист, иммунолог, онколог и другие узкопрофильные специалисты. Большое клиническое значение имеет выяснения времени и условий появления симптоматики, характера течения заболевания, наличия факторов риска иммунодефицитных состояний. Для подтверждения оппортунистических инфекций проводятся следующие методы диагностики:

• Инструментальная визуализация. С учетом ведущей клинической симптоматики выполняется рентгенография органов грудной клетки и живота, УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ головного мозга. При необходимости назначается бронхоскопия, ЭФГДС и колоноскопия, люмбальная пункция. По возможности у больных с иммуносупрессией избегают инвазивных методов диагностики.
• Серологическое тестирование. Клинически значимым для острого процесса или обострения латентной инфекции является нарастание титров антител в 4 и более раза при РСК. Для определения давности заражения, особенно для ЦМВ и других герпесвирусов, определяют авидность антител. Также проводится ИФА на антитела IgM.
• ПЦР-диагностика. Молекулярно-генетический метод остается «золотым стандартом» определения большинства инфекций. Для его проведения используют разные типы биоматериала. Благодаря высокой чувствительности ПЦР обнаруживает даже единичные копии оппортунистических возбудителей в образце.
• Микробиологические посевы. Для выращивания микроорганизмов применяются специальные культуральные среды с учетом предполагаемого возбудителя. При получении колоний патогенов их тестируют на чувствительность к противомикробным препаратам, чтобы правильно подобрать лечение.
• Иммунограмма. Для диагностики клеточного иммунодефицита важную роль играет количество разных типов Т-лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 клеток – иммунорегуляторный индекс. Гуморальное звено иммунитета оценивается по уровню CD19 (маркера В-лимфоцитов), концентрации разных классов иммуноглобулинов.

В процессе лечения практикующие инфекционисты сталкиваются с такими нюансами, как множественная лекарственная устойчивость патогенов, гетерогенность популяции возбудителей, низкая активность естественных иммунных факторов. Основу терапии составляет прием этиотропных противомикробных препаратов: антибиотиков, антимикотиков, противопротозойных и противовирусных. Лечение ОПИ имеет ряд особенностей:

• в основном назначаются комбинации из 2-3 препаратов для повышения их эффективности;
• продолжительность противомикробной терапии повышается в 1,5-2 раза и более в сравнении с лечением инфекционных болезней у иммунокомпетентных лиц;
• при подборе терапии ориентируются не только на клиническую картину болезни, но и на текущий иммунный статус пациента;
• при вирусных инфекциях обязательно назначаются этиотропные препараты, тогда как у людей без иммуносупрессии противовирусные средства используют только по показаниям.

Для успешного лечения ОПИ требуется максимально возможное восстановление иммунной функции. В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией назначаются протоколы антиретровирусной терапии (ВААРТ), чтобы повысить число CD4-клеток и улучшить отдаленные прогнозы. При ведении онкологических больных используются персональные схемы иммуномодуляторов, экспериментальные направления иммунотерапии и регенеративной медицины с применением стволовых клеток.

Течение любой инфекции на фоне иммуносупрессии является сложным и непредсказуемым, однако усовершенствованные протоколы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии или даже полного излечения. К прогностически неблагоприятным факторам относят пожилой и старческий возраст, неправильно подобранную терапию, невозможность проведения иммунокоррекции основного заболевания.

При иммунодефицитах показана первичная медикаментозная профилактика оппортунистических инфекций. Применяют сульфаниламиды, макролиды‑азалиды, противогрибковые средства. При положительной пробе Манту или недавнем контакте с больным туберкулезом назначается химиопрофилактика сроком на 6 месяцев. Также пациентам рекомендовано строго соблюдать противоэпидемические меры, в периоде резкой иммуносупрессии необходимо пребывание в стерильных боксах.