Остеомієліт

Остеомієліт — це інфекційне захворювання кісток, яке може бути як гострим, так і хронічним. Це запальний процес, що залучає кістку та її структури. Запальний процес вторинний по відношенню до інфікування бактеріями (у тому числі мікобактеріями), які поширюються з потоком крові, грибами, при переломах чи оперативному втручанні.

У чоловіків захворюваність на остеомієліт вища. Вона зростає з віком, в основному через збільшення поширеності супутніх факторів, таких як цукровий діабет та захворювання периферичних судин.

Доступність чутливих методів візуалізації, таких як магнітно-резонансна томографія (МРТ) та сцинтиграфія кісток, підвищила точність діагностики (Ifeanyi I. et al., 2023).

Класифікація остеомієліту

Розрізняють такі типи остеомієліту:

• гострий (належить до інфекції, що виникає до розвитку секвестру);
• хронічний (після розвитку некрозу кістки та утворення секвестрів).

Гострий остеомієліт діагностується протягом 2 тиж після початку бактеріального або грибкового захворювання.

Класифікація остеомієліту ґрунтується на гістопатологічних даних, а не на тривалості хвороби.

Існують дві основні схеми класифікації остеомієліту. Перша за Лью — Вальдфогелем, а друга — Черні — Мадером.

Класифікація остеомієліту за Лью — Вальдфогелем — залежно від тривалості захворювання:

• гострий (початкові епізоди остеомієліту. Набряк, утворення гною, гіперемія судин, тромбоз дрібних судин);
• хронічний (рецидив гострих випадків. Великі ділянки ішемії, некрозів та кісткових секвестрів);
• за механізмом кісткової інфекції:
  • гематогенний (вторинний, найчастіше діагностується у дітей);
  • суміжний (наприклад посттравматичний остеомієліт, післяопераційний остеомієліт в результаті металоостеосинтезу, ендопротезування суглобів);
  • остеомієліт внаслідок судинної недостатності (у пацієнтів із цукровим діабетом, гансеніазом (лепра) або периферичною судинною недостатністю).

Класифікація остеомієліту за Черні — Мадером:

• за анатомічною стадією:
  • медулярна інфекція, обмежена кістковим мозком;
  • поверхнева інфекція, обмежена кортикальним шаром кістки;
  • локалізована інфекція з чітко окресленими краями та збереженою стабільністю кістки;
  • дифузне поширення інфекції на все коло кістки з нестабільністю до або після санації;
• за станом здоров’я людини:
• • без супутніх факторів;
  • з локальними супутніми факторами (хронічна лімфедема, венозний застій, ураження великих та дрібних судин, артеріїт, периферична нейропатія, куріння);
  • із системними супутніми факторами (недостатність харчування (білково-енергетична недостатність), ниркова та печінкова недостатність, цукровий діабет, хронічна гіпоксія, новоутворення та імунодефіцитні стани);
  • з локальними та системними компрометуючими факторами (Lima A.L.L. et al., 2014).

Хронічний небактеріальний остеомієліт

Хронічний небактеріальний остеомієліт — це рідкісне аутозапальне захворювання кісток, що діагностується в одного пацієнта на мільйон. У більш тяжкій формі називається хронічним рецидивним багатовогнищевим остеомієлітом (Chronic recurrent multifocal osteomyelitis — CRMO) (Buch K. et al., 2019).

Остеомієліт щелепи

Остеомієліт щелепи є рідкісним захворюванням, частіше у дітей. Остеомієліт щелепи в цей час визначається оголеною кісткою в роті, яка не гоїться після відповідного втручання (Liu D. et al., 2019).

Причини остеомієліту

Найчастіша причина гострого та хронічного гематогенного остеомієліту у дорослих та дітей — Staphylococcus aureus. Все частіше у пацієнтів з остеомієлітом виділяють із бактеріального посіву крові метицилінрезистентний Staphylococcus aureus (MRSA).

Іншими поширеними збудниками остеомієліту є:

• коагулазонегативні стафілококи;
• бета-гемолітичні стрептококи;
• ентерококи;
• аеробні грамнегативні палички (включаючи види Pseudomonas, види Enterobacter, Escherichia coli);
• анаеробні грамнегативні бактерії (Peptostreptococcus, види Clostridium, Bacteroides).

Рідкісними збудниками остеомієліту є:

• Mycobacterium tuberculosis (хребет, легені);
• нетуберкульозні мікобактерії (Mycobacterium avium intracellulare, Bacille Calmette-Guerin);
• С. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. parapsilosis, C. guillermondi. Candida albicans;
• гриби, такі як Blastomyces, Coccidiodes, Cryptococcus та Aspergillus;
• Bartonella henselae (остеомієліт при ВІЛ);
• Pasteurella multocida або Eikenella corrodens (Ifeanyi I. et al., 2023).

Хронічний рецидивуючий багатоосередковий остеомієліт найчастіше уражує дітей. Ураження відзначають у метафізарних пластинах довгих кісток. Описано випадки, що стосуються всіх вікових груп (Buch K. et al., 2019).

Хронічний остеомієліт щелепи з проліферативним періоститом — рідкісна форма остеомієліту, також відомий як остеомієліт Гарре. Належить до особливого типу патологічних змін та клінічних проявів хронічного крайового остеомієліту, відомого як малотоксичний склерозуючий остеомієліт.

Остеомієліт Гарре проявляється періостальним потовщенням і піднадкістковим новоутворенням кістки, рентгеноконтрастне розшарування відзначають паралельно поверхні кортикального шару кістки.

Поширеними джерелами інфекції щелепи є карієс зубів, пов’язаний з періапікальним періодонтитом, пародонтитом, переломами та неодонтогенними інфекціями. Хронічний остеомієліт з проліферативним періоститом здебільшого виявляється у молодих пацієнтів, і ураження частіше виникають на нижній щелепі.

Остеомієліт щелепи також може розвиватися внаслідок застосування миш’яку для лікування зубів, конденсації триоксиду миш’яку в пульповій камері та каналах зуба (Liu D. et al., 2019).

Фактори ризику остеомієліту

До високого ризику розвитку остеомієліту схильні пацієнти з:

• бактеріємією;
• ендокардитом;
• внутрішньовенним введенням наркотичних засобів;
• травмами та відкритими переломами;
• хронічними ранами, що погано гояться, на тлі цукрового діабету;
• захворюваннями периферичних судин;
• периферичної нейропатії;
• ортопедичними конструкціями (Ifeanyi I. et al., 2023).

Симптоми остеомієліту

Гострий остеомієліт:

• проявляється протягом 2 тиж;
• місцеві симптоми — еритема, набряк та підвищення температури тіла в місці інфекції;
• тупий біль під час руху або без;
• лихоманка або озноб;
• може виявлятися септичним артритом, особливо якщо метафізи кістки перебувають у межах інфікованої суглобової капсули;
• септичний артрит ліктьового, плечового та кульшового суглобів може ускладнитися остеомієлітом проксимального відділу променевої кістки, плечової та стегнової кісток;
• при підгострих проявах у деяких пацієнтів — загальне нездужання, легкий біль протягом кількох тижнів із незначним підвищенням температури тіла (Ifeanyi I. et al., 2023).

Виникнення або посилення болю в шиї чи спині у пацієнта з лихоманкою, підвищеними маркерами запалення (С-реактивний білок (СРБ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)), бактеріємією або ендокардитом має викликати підозру на нативний остеомієліт хребців.

Хронічний остеомієліт:

• проявляється протягом понад 2 тиж;
• місцеві симптоми — набряк, біль та еритема у місці поразки.

У більшості пацієнтів з остеомієлітом хребта відзначають локальний біль та болючість уражених хребців з повільним прогресуванням протягом 3 тиж — 3 міс. Лихоманка фіксується у близько 50% пацієнтів. У 15% пацієнтів виявляють моторні та сенсорні порушення.

Діагностика остеомієліту

Для діагностики остеомієліту рекомендовано:

• лабораторну діагностику (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та СРБ у плазмі крові);
• бактеріальний посів крові (позитивні результати при гематогенному остеомієліті, який вражає хребці, ключицю або лобок);
• рентгенографія (літичні ураження виявляють на рентгенограмах після атрофії близько 50–75% кісткового матриксу (через 2 тиж після початку захворювання), що не дозволяє діагностувати остеомієліт на ранніх стадіях);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) виявляє ранню кісткову інфекцію протягом 3–5 днів від початку захворювання;
• комп’ютерна томографія (КТ) — більш чутлива, ніж проста рентгенограма, з метою оцінки кортикальної і трабекулярної цілісності, протяжності свищевого ходу. Рекомендована для визначення ступеня кісткової деструкції (особливо у хребті) для направлення на біопсію або у пацієнтів із протипоказаннями до МРТ;
• сцинтиграфія кісток з технецієм-99;
• біопсія кісток, м’яких тканин та кісткових секвестрів (відкрита або черезшкірна) — рекомендована для встановлення гістопатологічного діагнозу при остеомієліті, ідентифікації збудника та отримання даних про чутливість для ефективної антибіотикотерапії. Необхідно отримати не менше трьох різних зразків кісткової тканини (один для гістопатології, інший для посіву, третій для фарбування за Грамом). Пацієнти, якщо це можливо, повинні припинити прийом будь-яких антибіотиків за 2 тиж до збору зразків культури. Антимікробну терапію слід розпочинати після результатів аналізу зразків культури або одночасно з індукцією анестезії (Lima A.L.L. al., 2014);
• тест зондування кістки тупим стерильним інструментом;
• інші методи візуалізації (використовуються рідше): позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), сцинтиграфія лейкоцитів, сканування з галієм (Ifeanyi I. et al., 2023).

Лікування остеомієліту

Успіх лікування остеомієліту, особливо у випадках, пов’язаних з імплантатами, залежить від великої хірургічної обробки та ефективної антибактеріальної терапії.

Медикаментозне лікування

Тривалість антибактеріальної терапії варіює від 4 тиж до 6 міс, і лікування має бути скориговано на основі результатів бактеріального посіву крові. Враховуючи, що проникнення антибіотиків у кістку дуже низьке (співвідношення концентрації в кістковій тканині до плазми для більшості антибіотиків максимум 0,3), переважає внутрішньовенна антибіотикотерапія (табл. 1). Внутрішньовенна антибіотикотерапія сприяє досягненню максимально можливих концентрацій у плазмі крові антибіотиків та подальшого проникнення в тканини та кістку.

Таблиця 1. Антибіотикотерапія при остеомієліті

Для лікування хронічного остеомієліту рекомендована тривала антибактеріальна терапія. Проте оптимальна тривалість лікування невідома. Більшість експертів призначають антибіотики внутрішньовенно протягом 4–6 тиж після хірургічної обробки рани. Вважається, що це оптимальний час, необхідний для покриття дебридованої кістки васкуляризированими м’якими тканинами. Наступна тривала антибактеріальна терапія пероральним препаратом — протягом 3–6 міс (Fantoni M. et al., 2019).

Хірургічне лікування

Хронічні інфекції слід лікувати великою хірургічною обробкою та видаленням будь-яких синтетичних матеріалів, які можна замінити під час тієї ж хірургічної процедури, якщо є ортопедичні показання. У післяопераційний період при остеомієліті в результаті металоостеосинтезу, ендопротезування суглобів показано видалення протезів і металоконструкцій.

Хірургічна обробка з видаленням усіх мертвих та ішемізованих тканин, свищевих ходів є успішною тактикою лікування. Лікар проводить широке хірургічне висічення, включаючи здорову кістку та м’які тканини, як при онкологічному підході. Цей агресивний підхід має дві клінічні переваги: дозволяє повністю видалити інфіковану кістку та біоплівку, а також є гарантією адекватного кровопостачання кістки та тканин. Тому хірургічне висічення слід проводити до антибіотикотерапії.

Простір (є вади кістки після санації) зазвичай заповнюють м’язовими клаптями, кістковим трансплантатом, імплантатами з гідроксиапатиту кальцію або тимчасово поліметилметакрилатними кульками з або без антибіотика. Лікар проводить стабілізацію кістки та перекриває місця рани шкірними трансплантатами (Fantoni M. et al., 2019).

Лікування хронічного рецидивуючого багатоосередкового остеомієліту базується на звітах про випадки захворювання і складається з симптоматичного лікування за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів, оскільки захворювання часто самообмежується. Останнім часом все більш поширеними стають активніші методи лікування із застосуванням або бісфосфонатів, або біологічного лікування для запобігання довгостроковому пошкодженню кісток (Buch K. et al., 2019).

Лікування остеомієліту щелепи включає усунення причини, розріз та дренування, секвестректомію, декортикацію, резекцію щелепи, антибіотикотерапію та гіпербаричну оксигенацію.

Профілактика остеомієліту

Найкращий спосіб запобігти остеомієліту — правильна обробка ран. При порізі, відкритій рані на верхній або нижній кінцівці, особливо глибокій, необхідно повністю промити під проточною водою протягом 5 хв, потім перев’язати її стерильними бинтами.

У випадках гострого остеомієліту раннє лікування запобігає розвитку хронічного стану, що потребує постійної терапії. Раннє лікування остеомієліту дає найкращі шанси на одужання.