Отомікоз

Отомікоз – грибкова інфекція вуха, яка може вражати структури зовнішнього та середнього вуха, а також післяопераційну порожнину соскоподібного відростка після мастоїдотомії. Отомікоз немає специфічних симптомів. Він може проявлятися болем, шумом і закладеністю у вусі, зниженням слуху на кшталт кондуктивної приглухуватості, закінченням виділень із зовнішнього слухового проходу. Діагноз отомікозу виставляється на підставі даних мікроскопічного дослідження відокремлюваного з вуха та результатів його посіву на грибкові середовища; допоміжне значення мають отоскопія та дослідження слуху. Лікування пацієнтів з отомікозом засноване на загальному та місцевому застосуванні антимікотичних засобів: клотримазолу, кетоконазолу, ністатину, рідини Бурова, хінозолу та ін.

За узагальненими даними проведених в отоларингології досліджень у загальній структурі отитів отомікоз становить 18% у дорослих та до 27% у дітей. У помірній кліматичній зоні грибковою етіологією обумовлено близько 10% зовнішніх отитів. У країнах із жарким та вологим тропічним кліматом отомікоз зустрічається значно частіше. Виникнення отомікозу однаково можливе в осіб обох статей. У людей середнього віку він спостерігається дещо частіше, ніж у інших вікових категоріях. Групою ризику щодо розвитку отомікозу є люди, які займаються плаванням, перенесли мастоїдотомію або використовують слуховий апарат. Як правило, отомікоз має односторонній характер, лише у 10% пацієнтів з отомікозом відзначається двостороннє ураження.

У ролі збудника отомікозу зазвичай виступає грибкова флора сапрофітного характеру, тобто в нормі, що знаходиться на різних ділянках тіла і не виявляє вірулентних властивостей. Найчастіше в мазку з вуха у пацієнтів з отомікозом визначається Aspergillus niger. Друге місце в країнах з помірним кліматом займають гриби Candida, а в тропічних країнах – цвілеві грибки роду Aspergillus: A. terreus, A. flavus і A. fumigatus. Слід зазначити, що гриби роду Candida можуть бути занесені до зовнішнього вуха за наявності у пацієнта генітального кандидозу або кандидозу шкіри. В окремих випадках отомікоз буває викликаний актиноміцет або дерматофіт.

Причиною розвитку отомікозу зовнішнього вуха можуть стати сторонні тіла вуха, травми вуха, підвищене потовиділення, постійне розчісування вушної раковини і слухового проходу при дерматиті, що свербить (алергічному контактному дерматиті, атопічному дерматиті, екземі, почесусі). Викликати отомікоз можуть забруднення, неправильна гігієна або олужнення середовища зовнішнього слухового проходу, його вузькість та наявність екзостозів. Виникнення отомікозу можливе внаслідок місцевого дисбактеріозу — порушення здорового балансу в сапрофітній мікрофлорі вуха, що може спостерігатися після перенесених отитів: зовнішнього отиту, гострого середнього отиту, хронічного середнього гнійного отиту. Розвитку дисбактеріозу, що призводить до отомікозу, може сприяти загальна антибіотикотерапія, промивання середнього вуха і слухового проходу антибіотиками, метаболічні розлади (цукровий діабет), алергія, зниження імунітету.

Отомікоз класифікується з локалізації запальних змін. Відповідно до цього виділяють: зовнішній отомікоз, мікотичний середній отит, грибковий мирингіт та отомікоз післяопераційної порожнини. За різними даними зовнішній отомікоз займає від 20 до 50% всіх випадків отомікозу. Середній отит грибкової етіології становить 10-20% отомікозів.

У своєму клінічному перебігу отомікоз має 3 стадії. Стадія провісників характеризується свербінням та відчуттям закладеності вуха, іноді без видимих ​​об’єктивних змін. Гостра стадія отомікозу супроводжується всіма ознаками гострого запального процесу: почервонінням, набряклістю, болем, наявністю відокремлюваного з вуха (отореєю). Хронічна стадія отомікозу має менш виражені симптоми запалення, відрізняється тривалим і млявим перебігом з періодами поліпшення і загостреннями, що повторюються, при яких відновлюються болі у вусі і оторея.

Зовнішній отомікоз зазвичай починається зі зникнення жирової плівки, що покриває шкіру слухового проходу, що може бути пов’язано з підвищеною вологістю та хронічним мікротравмуванням шкіри. При цьому спостерігається деяка набряклість слухового проходу, може виникати закупорка залоз, що знаходяться в його шкірі. У цій стадії пацієнт скаржиться на свербіж у вусі та його закладеність. З появою таких симптомів багато людей вважають, що сталося скупчення сірки чи забруднення зовнішнього слухового проходу. Спроби самостійно очистити вухо різними предметами призводять до порушення цілісності шкіри та проникнення грибкової інфекції. В результаті розвивається гостра стадія отомікозу з вираженою гіперемією та набряклістю шкіри зовнішнього вуха.

У гострій стадії отомікозу спостерігаються виділення із слухового проходу, обсяг яких поступово зростає. У деяких випадках через виражену набряклість відбувається повне перекриття просвіту слухового проходу, що супроводжується шумом у вусі та вираженою приглухуватістю у зв’язку з порушенням проведення звуків до барабанної перетинки. Зовнішній отомікоз відрізняється досить інтенсивним больовим синдромом, що посилюється при ковтанні та голінні. Що відбувається в результаті запалення гіперсекреція слизової оболонки призводить до появи виділень з вуха. Разом з відокремлюваним з вуха можуть виходити зліпки, що містять клітини епідермісу та міцелій грибків.

Запальний процес при отомікозі зовнішнього вуха може супроводжуватися регіонарним лімфаденітом і поширюватися на скронево-нижньощелепний суглоб та привушну залозу. У переважній більшості випадків отомікоз обмежується шкірою зовнішнього вуха. Але іноді відбувається проникнення грибкової інфекції в порожнину середнього вуха, що частіше спостерігається у пацієнтів із цукровим діабетом чи лейкемією.

Мікотичний середній отит зазвичай спостерігається внаслідок приєднання грибкової інфекції на тлі вже існуючого запалення барабанної порожнини – хронічного середнього гнійного отиту. При цьому пацієнти відзначають погіршення свого стану, що характеризується появою інтенсивного болю у вусі та щедрого відокремлюваного, ще більшим зниженням слуху, збільшенням шуму та закладеності у вусі, періодичним головним болем.

Грибковий мирингіт виникає при поширенні грибкового ураження зі шкіри слухового проходу на барабанну перетинку. Грибковий мирингіт супроводжується зниженням слуху, зумовленим порушенням рухливості барабанної перетинки.

Отомікоз післяопераційної порожнини спостерігається у пацієнтів, яким була проведена радикальна мастоїдектомія – видалення осередків соскоподібного відростка при гнійному мастоїдиті. При цьому відзначається посилення болю в завушній області та у вусі, надмірно збільшений обсяг відокремлюваного. Післяопераційний отомікоз може виникати і після тимпанопластики. Цьому сприяє тривале перебування у слуховому проході тампона, який щодня зрошують комбінованим розчином, що містить глюкокортикостероїд та антибіотик. Характерно, що більшість пацієнтів із післяопераційним отомікозом не скаржаться на біль у вусі, вважаючи його нормальним станом після перенесеної операції.

Основна роль у діагностиці отомікозу належить мікроскопічному і культуральному дослідженню мазка або відокремлюваного з вуха. На користь отомікозу свідчить виявлення ниток міцелію та суперечка при мікроскопії, зростання характерних для грибів колоній при сівбі. При кандидозі мікроскопія виявляє велику кількість псевдоміцелію і бластоспори, що ниркуються. Чорний колір спор та нальоту колоній свідчать про наявність у матеріалі Aspergillus niger. Однак, у зв’язку із сапрофітним характером грибкової флори, її виділення у посіві не може однозначно вказувати на наявність отомікозу. У свою чергу відсутність росту грибів при сівбі може бути пов’язана з порушенням правильності забору матеріалу, взяттям його в недостатній кількості або не з основного вогнища. Тому лабораторна діагностика отомікозу може розглядатися тільки в сукупності з клінічними та анамнестичними даними, результатами отоскопії та мікроотоскопії. У деяких випадках точно встановити чи виключити діагноз отомікозу дозволяє лише пробна протигрибкова терапія.

При зовнішньому отомікозі отоскопія виявляє помірне почервоніння та інфільтрацію шкіри зовнішнього слухового проходу, наявність у ньому патологічних виділень та зліпків із поверхні шкіри. При грибковому мирингіті визначається набряклість та почервоніння барабанної перетинки, скупчення міцелію на її поверхні, зникнення світлового рефлексу. Отомікоз середнього вуха характеризується перфорацією барабанної перетинки, через яку виходить патологічне відокремлюване і пролабує грануляційна тканина, що розрослася.

Діагностика порушення слуху у пацієнтів з отомікозом включає: обстеження з камертоном, просту та граничну аудіометрію, акустичну імпедансометрію, дослідження прохідності слухової труби, отоакустичну емісію.

Терапія отомікозу полягає у застосуванні антимікотичних препаратів. Насамперед проводиться місцеве протигрибкове лікування, яке полягає у промиванні середнього вуха, зовнішнього слухового проходу або післяопераційної порожнини соскоподібного відростка розчинами антимікотичних лікарських засобів: амфотерицином, хінозолом, рідиною Бурова, клотримазолом, ністатитом від рідини Кастеллані та ін. вуха – його очищення від злущеного епідермісу, виділень, вушної сірки та міцелію грибків.

Антимікотичне лікування отомікозу має супроводжуватися заходами, спрямованими на усунення провокуючих факторів, підвищення імунних сил організму та нормалізацію мікрофлори вуха. З цією метою призначають вітамінотерапію та загальнозміцнююче лікування, по можливості проводять скасування антибіотиків, проводять лікування фонових захворювань. У зв’язку з тим, що збудники отомікозу мають значні алергенні властивості, необхідна десенсибілізуюча терапія та використання антимікотичних засобів, що не призводять до алергічної реакції.

Загальна протигрибкова терапія призначається у разі рецидиву отомікозу, при неможливості відміни антибактеріальної терапії або ліквідації провокуючих факторів (наприклад, вологість, підвищення цукру крові, що не коригується, імунодефіцит при ВІЛ-інфекції). Як правило, при отомікозі застосовують препарати з фунгіцидною активністю: ітраконазол, флуконазол або кетоконазол. Оскільки при отомікозі часто спостерігається змішаний характер мікрофлори, в його лікуванні застосовують грибково-бактеріальні препарати, які, крім протигрибкового та антибактеріального ефекту, мають знеболювальну та протизапальну дію.

Хоча лікування отомікоз є досить складним завданням, прогноз захворювання в більшості випадків сприятливий. Якщо в ході лікування вдається усунути сприятливий фактор отомікозу і підібрати ефективний антимікотичний препарат, настає повне одужання пацієнта. При локалізації отомікозу в середньому вусі внаслідок спайкових процесів та розвитку адгезивного середнього отиту зниження слуху може мати незворотний характер.

У важких випадках отомікоз може стати причиною поширеного мікозу внутрішніх органів та грибкового сепсису. Наявність післяопераційної порожнини погіршує прогноз. За деякими даними, близько 15% пацієнтів з післяопераційним мікозом страждають на рецидиви грибкового запалення.