Отравление клофелином

Отравление клофелином — это острое патологическое состояние, возникающее при одномоментном приеме препарата в дозе, превышающей 0,3 мг (2 таблетки) или употреблении более 2,4 мг на протяжении суток. Основные проявления включают брадикардию, гипотонию, угнетение сознания, рвоту, слабость, сужение зрачка, бледность кожи, гипотермию, кому. Диагностируется на основании анамнеза, клинической картины и результатов токсикологического анализа мочи. Методы лечения: форсированный диурез, стимуляция стула, введение налоксона, симптоматическая терапия, направленная на купирование имеющихся нарушений.

Отравление клофелином встречается преимущественно среди лиц пожилого возраста, системно получающих данный препарат как средство лечения гипертонической болезни. Кроме того, симптомы могут возникать у молодых людей, подвергшихся криминальному отравлению. С усилением государственного контроля над распространением сильнодействующих ЛС количество подобных случаев резко снизилось. Лидерство по числу лекарственных эндотоксикозов принадлежит РФ и странам бывшего СНГ. В европейских государствах и США ситуации, связанные с приемом токсических доз медикаментов, возникают относительно редко.

Отравляющее действие клофелина проявляется при употреблении средства в объеме, превышающем максимально допустимый. Чаще всего это происходит, когда пожилые пациенты забывают о предыдущем приеме и принимают еще одну или две таблетки. Препарат может быть выпит по ошибке, если хранится вне заводской упаковки. Известны случаи, когда средство принимали маленькие дети, так как оно содержалось в доступном для них месте. Другие причины:

• Криминальные инциденты. Ранее сильные гипотензивные лекарства применялись для того, чтобы привести человека в беспомощное состояние, обездвижить. Подобные отравления являлись наиболее сложными, так как преступники использовали высокие дозы токсиканта. Сегодня такие случаи довольно редки, с криминальной целью чаще используют нейролептики.
• Неправильный подбор терапевтической схемы. Случается, что дозировка оказывается чрезмерной для конкретного пациента. Это приводит к чрезмерному снижению АД с клиникой гипотонии. Подобные отравления не бывают тяжелыми, поскольку количество препарата не выходит за пределы допустимых значений.
• Суицид. Лекарства гипотензивного действия нередко применяются для суицида. Человек, желающий уйти из жизни, принимает большое количество таблеток, их число может измеряться в десятках, а иногда и сотнях. Медикаментозные интоксикации, возникшие как результат попытки самоубийства, относятся к категории крайне тяжелых.
• Самолечение. Клофелин — сильнодействующее средство, которое приводит к резкому снижению АД. Его использование при незначительной гипертонии даже при соблюдении терапевтических дозировок может стать причиной головокружения, обморока, коллапса, вызванного чрезмерным падением артериального давления.
• Прием с другими препаратами и алкоголем. Употребление спиртного с клофелином способствует угнетению сознания. Влияние медикамента усиливается при приеме вместе с вазодилататорами, диуретиками, другими средствами лечения гипертонии, блокаторами H1-гистаминовых рецепторов (супрастин, димедрол).

Препарат всасывается в желудке и кишечнике, действие начинается через 20-30 минут после приема. При этом осуществляется стимуляция альфа2-адренорецепторов сосудодвигательного центра, падает периферическое сосудистое сопротивление за счет ослабления симпатической иннервации вен и артерий. Происходит снижение церебрального кровотока, изменяется внутрисердечная проводимость, нарушается коронарный ритм и процесс терморегуляции тела. После приема токсических доз все эти эффекты достигают критической величины.

Отравление клофелином на соматогенном этапе проявляется нарушениями, которые вызваны метаболическим ацидозом, гипоксией, сосудистой недостаточностью. Высока вероятность ишемического поражения головного мозга, внутренних органов. Определяется расстройство работы рецепторных аппаратов, возможна нестабильность гемодинамики, формирование АВ-блокад различной степени тяжести, тромбозов, почечной недостаточности, пневмонии и эндотоксического шока.

Медикаментозные экзотоксикозы классифицируются по нескольким параметрам: по происхождению (криминальное, случайное, суицидальное, ятрогенное); по стадии течения (токсикогенная, соматогенная); по наличию осложнений (с развитием комы, клинической смерти, полиорганной недостаточности). Чаще всего используется вариант деления патологии по степени тяжести:

1. Легкая. Характеризуется минимальными внешними проявлениями, отсутствием признаков угнетения сознания. Госпитализация не требуется. Восстановление происходит в течение нескольких часов на фоне усиленного потребления жидкости, приема средств, повышающих артериальное давление. Угроза жизни отсутствует.
2. Среднетяжелая. Отравление клофелином приводит к выраженному снижению АД и появлению других характерных признаков. Уровень сознания соответствует ступору или сопору, полного его подавления не происходит. Дыхание самостоятельное, гемодинамика поддерживается на приемлемом уровне без применения гипертензивных лекарств. Показана транспортировка в токсикологический стационар.
3. Тяжелая. Развивается кома или сопор, отмечается падение уровня артериального давления ниже допустимых значений. АД часто не определяется. У пострадавшего выявляют патологический тип дыхания, слабую реакцию зрачков на свет, повышенный уровень глюкозы крови, значимое снижение температуры тела. Требуется госпитализация в реанимационное отделение.

Симптомокомплекс, возникающий у пациентов с клофелиновой интоксикацией, преимущественно основан на поражении сердечно-сосудистой системы. На начальном этапе отмечаются жалобы на слабость, головокружение, общее ухудшение самочувствия, тошноту и рвоту. Кожные покровы и слизистые бледные, присутствует акроцианоз. Координация движений нарушена. Дыхание учащенное, температура тела снижена, пульс редкий. При осмотре выявляется сужение значков, уменьшение мышечного тонуса, сонливость.

При среднетяжелых и тяжелых отравлениях симптомы выражены более ярко. Происходит угнетение сознания. Больной слабо реагирует на внешние воздействия, с задержкой и односложно отвечает на вопросы, испытывает затруднения при решении простейших математических примеров. Давление резко снижено или не определяется, могут возникать клонико-тонические судороги. При развитии комы дыхание поверхностное, ослабленное, редкое. Кожа мраморного оттенка, холодная на ощупь. Порой развиваются фибриллярные подергивания скелетной мускулатуры. Зрачки сужены.

Ранним осложнением считается развитие тотальной атриовентрикулярной блокады с диссоциацией работы предсердий и желудочков. Встречается в 1-2% случаев, преимущественно при тяжелом поражении. Представляет прямую угрозу жизни больного, требует установки кардиостимулятора. Более распространенным явлением, возникающим у 15-20% пациентов, является сосудистый коллапс. В 80% случаев патологию удается купировать вливанием кардиотонических препаратов и большого количества инфузионных растворов.

На соматогенной стадии опасность представляет острая почечная недостаточность. Частота встречаемости — 1 случай на 90-100 человек. Устранить патологию удается при своевременном начале соответствующей терапии. Длительное нахождение без сознания или на ИВЛ может спровоцировать застойную пневмонию. Заболевание диагностируется у 40% больных, которые провели в ОРИТ более 7-10 суток. С целью профилактики пациенты получают антибактериальное лечение препаратами широкого спектра.

Постановка предварительного диагноза осуществляется врачом бригады скорой медицинской помощи. Клиническое заключение делает токсиколог или реаниматолог, который осуществляет ведение пациента. Могут потребоваться консультации узких специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, психиатра. Отравление следует дифференцировать с передозировкой других гипотензивных средств, острой сердечно-сосудистой патологией, отравлением наркотическими веществами. К числу диагностических мероприятий относятся:

• Физикальное обследование. Артериальное давление 70/40 и ниже, пульс при легких интоксикациях выше 90 ударов/минуту, при тяжелых — ниже 60 уд/мин. Определяются клинические признаки медикаментозного экзотоксикоза. Уровень сахара крови превышает 5,5-6 ммоль/л даже в ситуациях, когда пациент перед отравлением ничего не ел. Температура тела 35,9-36,1° C.
• Аппаратное обследование. В тяжелых случаях показан круглосуточный контроль АД и пульса с помощью анестезиологического монитора на протяжении 2-х суток. Обязательно проводится ЭКГ. На пленке определяется удлинение интервала PQ, иногда наслоение зубца P на предыдущий комплекс QRS, выпадение некоторых желудочковых комплексов, характерный для ранней реполяризации подъем на месте перехода QRS в сегмент ST.
• Лабораторное обследование. Основным методом подтверждения диагноза считается качественное и количественное определение клофелина в крови и моче. При наличии явной симптоматики допустимо производить только качественный анализ. В биохимическом тесте выявляют увеличение активности печеночных ферментов, при изучении КЩС и электролитного состава обнаруживают смещение pH ниже границы 7,35.

Лечение состоит из нескольких этапов. Кроме фармакологической и аппаратной поддержки людям, совершившим попытку суицида, необходима консультация психиатра. К числу терапевтических мероприятий относятся реанимационное пособие, общий восстановительный курс, реабилитация, психотерапия (для больных со склонностью к самоубийству).

Первая помощь

При угнетении сознания и дыхания на догоспитальном этапе вводится налоксон. Показано промывание желудка. При сохранении глотания процедуру осуществляют беззондовым способом. Коматозные состояния и сопор требуют использования толстого зонда. Критерием успешного удаления желудочного содержимого считаются чистые промывные воды. После этого в желудок вводят взвесь активированного угля из расчета 1 таблетка на 10 кг веса. Отравление клофелином требует проведения инфузионной терапии плазмозаменителями, кристаллоидами, антитоксическими растворами.

Реанимационное пособие

Показано пациентам с тяжелыми формами отравления. Проводится в условиях ОРИТ. Больного интубируют, переводят на искусственную вентиляцию легких. Если планируется длительная респираторная поддержка, рекомендовано наложение трахеостомы. Круглосуточно проводится мониторинг основных жизненных параметров, ежедневно контролируются показатели электролитов, водородного числа и газов крови, биохимические пропорции. При психомоторном возбуждении пациента погружают в медикаментозный сон, применяют миорелаксанты периферического действия с целью синхронизации с дыхательным аппаратом.

Поскольку клофелин выводится преимущественно с мочой и калом, больному назначается форсированный диурез с введением до 10 литров солевых инфузионных растворов за сутки. Доза петлевых диуретиков в таком случае достигает 100-150 мг. Определенного эффекта можно добиться с помощью кишечного лаважа, процедуру проводят на протяжении 4-5 часов. После этого необходимо введение пробиотиков и синбиотиков. Используется симптоматическая и метаболическая терапия: кардиотоники, анальгетики, витамины, антиоксиданты, циркуляторные средства, ноотропы, бензодиазепины.

Консервативная терапия

Назначается больным со среднетяжелыми отравлениями, находящимся в токсикологическом отделении. Детоксикация проводится путем форсированного диуреза. Объем инфузии и дозы мочегонных при этом значительно меньше, чем при лечении в реанимации. За сутки пациент получает 400-800 мл кристаллоидных растворов. Остальной объем жидкости вводится энтеральным путем, применяется чистая питьевая вода, минералка, морсы, соки, отвар шиповника. Назначаются слабительные средства.

Контроль над уровнем артериального давления и пульсом осуществляется средним медицинским персоналом не реже 2-3 раз в день. При наличии гипотонии вводят кофеин, кордиамин. Брадикардию устраняют подкожным вливанием атропина. Резкое ухудшение состояния — повод для перевода больного в ОРИТ. Пациенту показан особый контроль. В первую очередь это касается людей, перенесших суицидальную попытку. Если пострадавший продолжает высказывать суицидальные мысли, около него организуют индивидуальный пост.

Реабилитация

Объем восстановительных мероприятий определяется с учетом причин патологии и имеющихся нарушений соматического и психического характера. Пациенты, пытавшиеся покончить жизнь самоубийством, нуждаются в лечении у психотерапевта или психиатра. Часто для этого требуется госпитализация больного в соответствующее ЛПУ. Если отравление клофелином привело к развитию энцефалопатии, больного помещают в психоневрологический интернат или обеспечивают ему постоянное наблюдение в домашних условиях.

Соматические нарушения требуют лечения у профильных специалистов: невролога, нефролога, пульмонолога. На заключительном этапе пациенту рекомендуется посетить одно из мест санаторно-курортной реабилитации в Железноводске, Пятигорске, Кисловодске. Здесь проводится окончательное восстановление поврежденных систем. Используют такие методы, как водолечение, гидропатия, кислородные коктейли, массаж. При поражении дыхательной системы назначаются ингаляции. Оздоравливающим действием обладают грязевые, хвойные, йодобромные ванны.

Отравление клофелином легкой и среднетяжелой степени имеет благоприятный прогноз. При условии раннего начала антитоксической терапии спасти удается 95% пострадавших. При тяжелых поражениях летальность достигает 30%. Погибают пациенты, у которых развивается некупирующийся сердечнососудистый коллапс, тотальные блокады атриовентрикулярной проводимости, полиорганная недостаточность. Подобные осложнения обычно встречаются у людей с длительной экспозицией токсиканта, когда большая часть таблеток успела всосаться в кровь.

Профилактика лекарственных отравлений заключается в точном подборе дозы препарата. При назначении гипотензивных средств врач должен учитывать возраст, состояние выделительных систем пациента, взаимодействие клофелина с другими медикаментами. Дома ЛС следует держать в заводской емкости. Для хранения используются шкафы с закрывающимися на ключ дверцами. Старикам таблетки раскладывают в специальные таблетницы, которые исключают повторный прием средства. Люди, склонные к суициду и имеющие психические заболевания, не должны иметь доступа к аптечке.