Пайова пневмонія (Крупозна пневмонія, Лобарна пневмонія, Плевропневмонія)

Пайова пневмонія – це гостре інфекційно-алергічне запалення, що захоплює одну або кілька часток легені та плевру. Пайова пневмонія проявляється ознобом, лихоманкою, головним і плевральним болем, загальною слабкістю, пітливістю, задишкою, вологим кашлем. Діагноз пайової пневмонії ставлять, виходячи з анамнезу, аускультації, даних рентгенографії легень, клінічного аналізу крові. При пайовій пневмонії важливе раннє призначення антибіотиків, лікування ОДН, проведення симптоматичної та дезінтоксикаційної терапії, фізіолікування.

Залежно від клініко-морфологічних ознак у пульмонології виділяють пневмонію пайову (крупозну, плевропневмонію) та осередкову (часткову, бронхопневмонію). Захворюваність на різні форми гострої пневмонії досить висока: серед неспецифічних захворювань легких пневмонії становлять 29,3% випадків. Для пайової або лобарної пневмонії характерно ураження цілої частки легені (респіраторних бронхіол та альвеолярної тканини без зацікавленості більших бронхів) та залучення плеври. Пайову пневмонію хворіють переважно дорослі, рідше – діти.

Збудниками більшості випадків пайової пневмонії є різні штами пневмокока (рідше – інші мікроорганізми, наприклад – диплобацила Фрідлендера), які можуть потрапляти в легеню зазвичай брохогенним, рідше гематогенним або лімфогенним шляхом.

Розвиток пайової пневмонії тісно пов’язане з персистенцією пневмокока в носоглотці здорової людини та попередньою сенсибілізацією організму до його антигенів. Гострий початок захворювання можливий на тлі повного здоров’я за відсутності контактів з хворими або при повторному попаданні пневмококів у дихальні шляхи.

Фактори ризику

Ризик розвитку пайової пневмонії може підвищуватися на тлі:

• переохолодження
• перенесених грипу та ГРВІ
• стресу
• зниження загального та місцевого імунітету
• травми
• надмірних фізичних навантажень.

Розвитку пайової пневмонії сприяють різні фонові стани:

• ХОЗЛ
• туберкульоз
• цукровий діабет
• ІХС
• онкологічне захворювання
• хронічний алкоголізм

Патогенетична картина пайової пневмонії характеризується розвитком гіперчутливості негайного типу. Гіперергічна реакція в респіраторному тракті викликає гострі запальні зміни в легеневій паренхімі, і процес, розпочавшись в одному або кількох вогнищах, через міжальвеолярні пори Кона швидко поширюється тканиною легені. Ушкодження дрібних кровоносних та лімфатичних судин легень імунними комплексами та ферментами мікроорганізмів при пайовій пневмонії призводить до виражених порушень судинної проникності та появи фібринозного ексудату.

Залежно від морфологічних змін тканини легень у розвитку класичної пайової пневмонії виділяють 4 стадії:

• припливу
• червоного опікування
• сірого опікування
• дозволу.

Пайова пневмонія відрізняється раптовим, гострим початком. Серед ранніх симптомів захворювання виділяють загальноінтоксикаційні (поява сильного ознобу, далі постійного, протягом 7-10 діб, гарячкового стану з підйомом температури вище 39°С, головний біль, загальну слабкість, пітливість) та бронхолегеневі (задишку, плевральні болі на ураженій стороні пов’язані з диханням, кашель, відділення мокротиння).

Температурна реакція організму відбиває характер розвитку запального процесу у легкому: при неускладненої пайової пневмонії добові коливання температури невеликі (0,5-1°С); при розвитку гнійно-деструктивних і септичних ускладнень – більше 1-2 ° С з ознобами, що повторюються; у літніх та ослаблених пацієнтів – лихоманка може бути відсутнім.

Біль у грудній клітці при пайовій пневмонії носить гострий інтенсивний характер, має чітку локалізацію, посилюється на висоті глибокого вдиху і при нахилі тіла у здоровий бік, тому дихання часто поверхове.

Характерний для пайової пневмонії кашель у перші дві доби захворювання сухий і непродуктивний, часто з’являється на глибокому вдиху разом з плевральними болями; з появою фібринозного ексудату (3-4 доба) при кашлі починає відокремлюватися невелика кількість в’язкого, слизово-гнійного або «іржавого» (з домішкою крові) мокротиння.

Виразність задишки при пайовій пневмонії залежить від стадії та тяжкості запального процесу, наявності обтяженого анамнезу. У пацієнтів молодого віку зазвичай спостерігається невелике відчуття нестачі повітря та тахіпное при фізичному навантаженні; при тяжкому перебігу пайової пневмонії та супутніх захворюваннях легень і серця – виникає гостра дихальна недостатність (ОДН) з задишкою в стані спокою, болісним почуттям нестачі повітря, ціанозом носогубного трикутника.

Внаслідок інтоксикації при пайовій пневмонії відбувається швидке наростання загальної слабкості, розвиток адинамії, неврологічної симптоматики: збудження, безсоння, марення та галюцинацій, втрати свідомості. Часто спостерігаються різні функціональні розлади – тяжкість в епігастрії, втрата апетиту, метеоризм, нестійкий стілець, жовтяничне фарбування шкіри, склер очей та слизових, болі у м’язах та суглобах, аритмія, тахікардія, глухість тонів серця, зниження артеріального тиску, судинна.

Виходячи з особливостей клінічної картини, розрізняють три форми пайової пневмонії: верхньодолову, нижньодолову і центральну.

• При верхньочастковій формі – перебіг захворювання тяжкий з яскраво вираженою симптоматикою, гемодинамічні та неврологічними порушеннями.
• При нижньодольовій формі – виникає псевдокартина “гострого живота” з лихоманкою, ознобом і “іржавим” мокротинням
• При центральній формі пайової пневмонії – запальний процес розвивається в глибині легеневої паренхіми і має слабко виражену симптоматику.

Легеневі ускладнення пайової пневмонії викликані порушенням фібринолітичної функції нейтрофілів. Вони включають:

Позалегеневі ускладнення виникають при поширенні інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом. До них відносяться:

Проблеми ранньої діагностики пайової пневмонії в сучасних умовах зумовлені досить різноманітною клінічною картиною захворювання та стертістю симптомів. Діагностика пайової пневмонії починається з розпитування хворого (наявність скарг, факторів ризику, супутніх захворювань тощо) та його фізикального обстеження. Підозра на пайову пневмонію має викликати наявність високої лихоманки та інших симптомів інтоксикації, задишки, кашлю, плеврального болю, ціанозу губ та кінчика носа.

• Фізикальні дані. Діагностичними ознаками пайової пневмонії при фізикальному дослідженні є: наявність тахікардії та прискореного поверхневого дихання; відставання грудної клітини за ураження в акті дихання; локальна болючість грудної клітки; посилення голосового тремтіння та бронхофонії, перкуторна тупість. При аускультації у разі пайової пневмонії вислуховується характерна інспіраторна крепітація та шум тертя плеври, пізніше може визначатися патологічне бронхіальне дихання (жорстке або ослаблене везикулярне), вологі глухі або звучні хрипи.
• Рентгенологічні дані Особливе значення для підтвердження діагнозу пайової пневмонії мають результати рентгенографії легень у 2-х проекціях: на рентгенограмах виявляється посилення легеневого малюнка та неструктурність кореня в зоні ураження на початку захворювання; однорідні сегментарні осередки інфільтрації на периферії легеневих полів на 4-6 день.
• Лабораторні дані При дослідженні периферичної крові хворого з пайовою пневмонією відзначаються лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво (у дуже важких випадках – лейкопенія), збільшення ШОЕ, гіперфібриногенемія. Виявити збудника пайової пневмонії допомагає посів мокротиння на мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків.

Диференціальна діагностика пайової пневмонії необхідна з гострим холециститом, виразкою шлунка або 12-пертної кишки, гострим апендицитом або панкреатитом (при гострих болях у різних відділах живота); з інфарктом легені (при тривалому кашлі та відділенні кров’янистого мокротиння); бронхоектатичною хворобою, геморагічним трахеобронхітом, туберкульозом та бронхогенним раком легені (при кровохарканні).

Антибіотикотерапія

У лікуванні пайової пневмонії провідну роль має антибіотикотерапія, яку необхідно почати відразу, не чекаючи результатів бакпосіву мокротиння, використовуючи емпіричний метод з урахуванням резистентності збудника до найбільш вживаних препаратів. При позалікарняній пайовій пневмонії використовують амінопеніциліни (ампіцилін, тикарцилін), фторхінолони III покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин), іноді при тяжкому перебігу захворювання і непереносимості пеніцилінів – макроліди і цефалоспорини III – IV покоління.

При госпітальній пайовій пневмонії до схеми лікування включають пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, карбапенеми, аміноглікозиди (іноді в комбінації один з одним або із заміною одного на інший). Тривалість антибіотикотерапії залежить від ступеня тяжкості та характеру перебігу пайової пневмонії, адекватності та своєчасності лікування, темпів нормалізації стану хворого, динаміки лабораторних, рентгенологічних показників і може становити від 7-10 до 14-21 днів.

Допоміжне лікування

У гострому періоді пайової пневмонії показаний постільний режим, рясне тепле питво і повноцінне харчування. Додатково при пайовій пневмонії проводиться протизапальна терапія, прийом жарознижувальних, антигістамінних препаратів, муколітиків, імуностимуляторів. Призначають фізіотерапевтичні процедури: лікарський електрофорез (з кальцієм хлоридом, гіалуронідазою), УВЧ, лікарські інгаляції, масаж грудної клітки та ЛФК.

Лікування ускладнень

Лікування ОДН при пайовій пневмонії включає за показаннями: ШВЛ, лікувальну бронхоскопію, оксигенотерапію. За наявності інфекційно-токсичного шоку проводять стабілізацію АТ, корекцію метаболічного ацидозу та мікроциркуляторних порушень, інфузійну терапію, інгібування протеолітичних ферментів.

Прогноз пайової пневмонії визначається наявністю факторів ризику розвитку ускладнень (діти до 5 років і люди похилого віку, особи з тяжкими супутніми захворюваннями, зниження імунітету, бактеріємія та ін.). Результат сприятливий при своєчасному зверненні до пульмонолога, адекватної терапії, а також молодих пацієнтів без супутньої патології. Більш тривале лікування пайової пневмонії потрібне при ураженні більш ніж однієї частки легені, а також у пацієнтів із супутніми захворюваннями (ІХС, ХОЗЛ, гепатит) або хворих на алкоголізм.

Заходами профілактики пайової пневмонії можуть бути загартовування, фізична активність, попередження переохолодження і стресів, санація вогнищ хронічної інфекції.