Параметрит

Параметрит – гнійно-інфільтративне запалення параметрія – сполучнотканинної клітковини, що оточує матку в області шийки та листків широкого зв’язування. Параметрит маніфестує після ускладнених абортів, пологів, гінекологічних операцій, гнійно-запальних захворювань матки. Параметрит проявляється фебрильною температурою, нездужанням, ознобами, болями у нижній частині живота. У діагностиці параметриту важливий збір анамнезу, дані гінекологічного дослідження, УЗД. Лікування параметриту вимагає проведення активної протимікробної, інфузійної, десенсибілізуючої, імунокоригуючої терапії. При формуванні абсцесу параметрія показано розтин та дренування гнійника.

Макроскопічна картина при параметриті характеризується розширеною мережею лімфатичних та венозних судин, розвитком периваскулярного набряку та ексудації. Спочатку інфільтрат формується поблизу вхідних воріт – у навколоматковому просторі, потім лімфогенним та венозним шляхом запалення дифузно поширюється донизу, кпереду та ззаду – на паарвагінальну, паравезикальну та параректальну клітковину. У разі гнійного розплавлення фасцій, що відмежовують названі відділи, відбувається дифузне запалення клітковини всього тазового дна – пельвіоцелюліт. При висхідному інфікуванні в процес можуть залучатися труби і яєчники, заочеревинна клітковина (паратифліт, паранефрит). У поодиноких ситуаціях параметрит ускладнюється флегмонами черевної стінки та зовнішніх геніталій.

У більшості (70-75%) випадків запалення при параметріті не виходить за межі клітковини малого тазу. На сьогоднішньому етапі розвитку гінекології, у зв’язку з раннім розпізнаванням параметриту та застосуванням антибіотиків, перебіг захворювання більш стертий, легкий, а інфільтрат зазвичай розсмоктується, не досягаючи стадії абсцедування.

Мікробна флора при параметриті частіше змішана, з переважанням кишкової палички, клебсієли, протею, неспоротворних анаеробів, стрептококів та стафілококів. Інфікування параметрії може відбуватися через цервікальний канал під час ускладнених або позалікарняних абортів, операцій на шийці матки; через післяпологові нерозпізнані та незашиті бічні розриви шийки матки.

Можливе лімфогенне поширення інфекції з придатків (при аднекситах) або порожнини матки при ендометритах, метротромбофлебітах, діагностичних вишкрібаннях, введенні ВМС, ускладнених пошкодженням стінок матки. Іноді параметрит розвивається на тлі бактеріальних екстрагенітальних процесів шляхом гематогенного занесення збудників при остеомієліті кісток тазу, парапроктиті, циститі, апендициті, ангіні, туберкульозі, тифі і т.д.

По топографії запалення околоматочной клітковини виділяють передній, задній та бічні параметрити. При передньому параметріті інфільтрат розташований допереду від матки, що призводить до згладжування переднього склепіння піхви; Нерідко інфільтрація зачіпає передміхурову клітковину, і навіть передню черевну стінку. У разі заднього параметру запалення поширюється на клітковину матково-прямокишкового простору; інфільтрація параректальної клітковини може призводити до звуження просвіту прямої кишки. При бічних параметритах запалення обмежене вгорі широким зв’язуванням, внизу – кардинальними зв’язками; попереду – стінкою малого таза; інфільтрат формується збоку від матки, згладжуючи бічні склепіння піхви.

З урахуванням патогенезу виділяють первинний або вторинний параметрит, що виступає ускладненням генітальних або екстрагенітальних запалень. Клінічний перебіг параметриту може бути хронічним, підгострим або гострим.

У своєму розвитку параметрит проходить три стадії – інфільтративну, ексудативну, стадію ущільнення та розсмоктування ексудату. Стадія інфільтрації при параметриті характеризується розширенням та частковим тромбуванням судин, розвитком периваскулярного набряку. На стадії ексудативних змін із судинного русла у параметральну клітковину виходять лейкоцити та інші елементи крові; спостерігається дифузне, віялоподібне поширення інфільтрату до стінок тазу. У фазі ущільнення відбувається організація інфільтрату внаслідок випадання ексудату фібрину; освіту грануляційного валу, що відмежовує інфільтрат від здорових тканин.

Сприятливим результатом параметрита служить розсмоктування інфільтрату. При нагноєнні ексудату утворюється абсцес, який може розкриватися в порожнисті органи (сечовий міхур, пряму кишку, піхву) або назовні через передню черевну стінку. При неповному випорожненні гнійника гнійне запалення рецидивуватиме з повторними проривами в сусідні органи та формуванням свищів, які підтримують перебіг параметриту.

Клініка гострого параметриту зазвичай з’являється через 7-10 діб після пологів, хірургічного переривання вагітності, внутрішньоматкових втручань, гінекологічних операцій. До перших і ранніх проявів параметриту відносяться фебрилітет (t° тіла 38-39 °С), постійні, часто колючі або ріжучі болі в животі, що іррадіюють у криж і поперек. При нагноєнні параметрія стан пацієнтки погіршується: ще більше підвищується температура, набуваючи гектичного характеру; відзначається тахікардія, озноби, спрага, головний біль.

При залученні до кільця інфільтрату сечового міхура або прямої кишки спостерігається клініка циститу або проктиту з тенезмами. У разі поширення параметриту на попереково-клубовий м’яз розвивається його запалення – псоїт, який характеризується типовою згинальною контрактурою стегна на стороні поразки. При хронічному параметри болю слабшають і посилюються тільки при статевих зносинах; можуть відзначатися функціональні зміни серцево-судинної та нервової систем; порушення менструальної функції.

Параметрит діагностується за сукупністю даних анамнезу, гінекологічного дослідження (піхвового та ректовагінального), УЗД. Піхвове дослідження при параметриті визначає різку болючість параметрія, укорочення склепінь піхви, зміщення матки вгору або в здоровий бік, спаяність у єдиний конгломерат з нерухомим щільним інфільтратом. При ректовагінальному дослідженні оцінюється положення інфільтрату (абсцесу) щодо прямої кишки та ступінь рухливості слизової оболонки над запальним ущільненням.

У загальному аналізі крові при параметриті відзначається збільшення ШОЕ до 30-60 мм/год, лейкоцитоз, нейтрофілоз. Ехоскопічна картина параметриту дозволяє візуалізувати інфільтрати – ехопозитивні утворення без чітких контурів, що мають неправильну форму. При нагноєнні у структурі інфільтратів визначається чітка капсула, всередині якої локується густий гетерогенний вміст.

При абсцедуванні інфільтрату параметри з проривом гнійника в сечовий міхур або пряму кишку до діагностики залучаються урологи та проктологи. Розтин параметрального абсцесу в сечовому міхурі виявляється за допомогою цистоскопії, дослідження загального аналізу сечі, бактеріологічного посіву сечі; прорив гнійника у пряму кишку підтверджується дослідженням копрограми, макроскопічною наявністю гною в калових масах та даними ректоскопії. При наполегливому перебігу параметриту потрібно виключення актиномікозу. У процесі діагностики параметри диференціюють з трубно-яєчниковим абсцесом, пухлинами, пельвіоперитонітом.

В інфільтративній стадії параметриту проводиться лікування, як при гострому сальпінгоофорит: призначається постільний режим, холод на живіт; антибіотики з урахуванням типу збудника або мікробних асоціацій та їх чутливості до препаратів; інфузійна терапія, десенсибілізуюче, імуномодулююче лікування.

У стадії розсмоктування інфільтрату застосовують нестероїдні протизапальні засоби, біостимулятори, вітаміни ензими. У цій фазі параметриту широко практикується ЛФК, гінекологічний масаж, електропроцедури (електрофорез з магнієм, міддю, йодом, цинком; діадинамотерапія, УВЧ), світлолікування (УФО, УФОК, ВЛОК), магнітотерапія, індуктотермія.

Тривале протягом параметриту, що супроводжується синдромом ендогенної інтоксикації, вимагає проведення плазмаферезу. Реабілітація пацієнток із параметритом включає активний фізіотерапевтичний похід: призначення оксигенобаротерапії, НВЧ-терапії, УЗ-терапії, ультрафонофорезу, грязьових аплікацій; проведення курортного лікування (сірководневі ванни та вагінальні зрошення, масаж, грязьові тампони тощо).

При формуванні параметрального абсцесу показано його пункцію через склепіння піхви. При отриманні гною потрібно розкриття гнійника вагінальним або черевностінним шляхом та дренування параметрія. Після встановлення дренажу в гнійну порожнину проводяться заходи, що санують: промивання дезрозчинами, введення антибіотиків.

До несприятливих результатів параметриту відносяться формування фістул, спайково-рубцевого процесу в малому тазі, розвиток сепсису. При розтині гнійників у ході кольпотомії може статися поранення сечоводів, сечового міхура або маткових судин. При своєчасному початку лікування параметриту відбувається поступовий зворотний розвиток запальних змін.

До заходів профілактики параметриту відносяться раціональне ведення пологів, запобігання абортам (особливо кримінальним), суворе дотримання асептики при виконанні внутрішньоматкових маніпуляцій, своєчасна санація інфекційних вогнищ.