Парасомнии

Парасомнии — разнотипные пароксизмальные состояния, возникающие в период засыпания, сна или ближайшее время после пробуждения. К ним относятся ночные кошмары и страхи, ночной энурез, сонное опьянение, сомнамбулизм, сонный паралич, связанные со сном диссоциативные расстройства и нарушения пищевого поведения, ночные стоны, бруксизм и многое др. Диагноз парасомнии устанавливается по данным полисомнографии с видеомониторингом. Дополнительно проводится нейропсихологическое обследование, ЭЭГ с провокационными пробами, МРТ головного мозга, консультация психиатра. В лечении парасомнии используют психотерапию, фармакотерапию, психологическое консультирование, рефлексотерапию, «программируемое пробуждение».

Ранее парасомнии считали напрямую связанными с содержанием сновидений и относили к области психиатрии. Последнее время, в связи с выделением фаз сна и определенными успехами в изучении их нейрохимии, основополагающим стало представление о том, что подобные нарушения сна являются результатом функциональных расстройств церебральной регуляции сна. Различают фазу быстрого (ФБС) и фазу медленного (ФМС) сна. Предполагают, что в основе парасомнии лежит внедрение компонентов одной фазы сна в другую. Зависимость от фаз сна положена в основу классификации парасомнии, используемой в клинической неврологии с 2005г. Согласно ей выделяют расстройства пробуждения, парасомнии, ассоциирующиеся с ФБС, прочие парасомнии.

В отдельных случаях парасомнии не нарушают социальной адаптации пациента и не требуют терапии. Однако зачастую они приводят к возникновению инсомнии или гиперсомнии, могут сопровождаться опасным поведением по отношению к окружающим и к себе. Кроме того, парасомнии могут иметь вторичный характер и являться симптомом различных психиатрических, неврологических и общесоматических болезней.

Ночные страхи

Ночные страхи — эпизоды ночного крика, сопровождаемые поведенческими проявлениями, соответствующими сильному страху. Пик встречаемости приходится у детей на возраст от 4 до 12 лет, у взрослых — на третий десяток жизни. У детей с эпилепсией наблюдается в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции. Во время пароксизма человек внезапно садится в постели и кричит. Его глаза открыты, но он неконтактен. Отмечается мидриаз, тахикардия, гипергидроз, тахипноэ, мышечный гипертонус.

Приступ заканчивается переходом в сон или пробуждением с некоторой дезориентацией. Характерно его полное амнезирование. В некоторых случаях эпизод ночного страха сопровождается агрессивным поведением. Полисомнография показывает возникновение пароксизмов в период дельта-сна, ЭЭГ не выявляет эпи-разрядов. Для людей с этим видом парасомнии типично наличие в фазу бодрствования неспецифической медленной билатерально-синхронной активности.

Сомнамбулизм

Лунатизм (сомнамбулизм, снохождение) — парасомния, характеризующаяся происходящей во сне неосознанной сложной двигательной активностью. Чаще встречается в 4-12 лет, что связывают с незрелостью церебральной регуляции сна; у взрослых — эпизодически после сильных потрясений или положительных глобальных жизненных событий. Во время приступа снохождения пациенты могут выполнять простые действия (ощупывать собственную одежду, потирать глаза), сидя в кровати, или встают, ходят, могут рисовать, играть на пианино, выходить на улицу. При этом они имеют «отсутствующий» вид, неконтактны, не сознают опасности и могут нанести вред другим или себе.

Разбудить человека в период снохождения не всегда возможно, если это удается, то такое пробуждение может спровоцировать у него приступ страха. Эпизоды сомнамбулизма наблюдаются в период медленного сна. Могут иметь вариативную ЭЭГ-картину: вспышки дельта-активности, монотонный альфа-ритм, низкоамплитудный билатерально-синхронный тета-ритм.

Сонное опьянение

Сонное опьянение (пробуждение со спутанным сознанием). Этот тип парасомнии часто сочетается с ночными страхами, лунатизмом и ночным энурезом; чаще встречается у долго и глубоко спящих детей. Типично удлинение времени перехода сон-бодрствование. Спутанность сознания при пробуждении проявляется заторможенностью, некоторой временной и пространственной дезориентацией. Эпизод такой парасомнии протекает с пониженной моторной активностью, но может сопровождаться автоматизмами, агрессивным и/или неадекватным поведением.

Длительность сонного опьянения варьирует от 1-2 мин до часа. Спустя некоторое время наступает амнезия на события, происходившие во время эпизода парасомнии. Полисомнография определяет начало пароксизмов в фазу медленного сна, ЭЭГ – слабо выраженный диффузный альфа-ритм или периодическую дельта-активность.

Сонный паралич

Сонный паралич — длящийся несколько минут эпизод невозможности совершения произвольных движений, при сохранении нормальной дыхательной экскурсии грудной клетки и глазодвигательной функции. Возникает в период погружения в сон или при просыпании. Сопровождается чувством тревоги или страха. Периодические приступы данного вида парасомнии отмечались примерно у 5-6% людей, описано несколько семейных случаев. При проведении полисомнографии специфические изменения отсутствуют. Парасомнии, ассоциирующиеся с ФБС, необходимо дифференцировать от нарколепсии, каталепсии, психогенных параличей, атонических эпиприступов, гипокалиемического паралича, утреннего локального паралича вследствие сдавления периферического нерва во время сна.

Ночные кошмары

Ночные кошмары — сложные и длительные сказочные сновидения, угрожающего характера. Преобладают у детей. Могут происходить на фоне алкоголизма, барбитуромании, злоупотребления метилфенидатом или амфетамином; при приеме психостимуляторов с медицинскими целями. Пугающая составляющая ночных кошмаров нарастает с течением времени. Как правило, эмоционально-аффективная реакция страха сочетается с некоторыми вегетативными симптомами (гипергидрозом, сердцебиением, чувством нехватки воздуха и др.).

Отличительной особенностями этого вида парасомнии являются: быстрое восстановление полной ясности сознания при пробуждении и отчетливые воспоминания о содержании кошмарного сна. Полисомнография показывает возникновение приступа в период быстрого сна, что позволяет дифференцировать ночные кошмары от парасомнии в виде ночных страхов, происходящих в период медленного сна.

Другие нарушения

Связанные с ФБС нарушения поведения — возникающая в период быстрого сна сложная двигательная активность, тесно связанная со сновидением. Чаще отмечаются у мужчин. Моторные феномены варьируют от простых (например, движения только одной рукой) до очень сложных двигательных актов, сопровождающихся сноговорением или криками; в некоторых случаях напоминают снохождение. Примерно 60% данного вида парасомнии составляют идиопатические случаи, наблюдающиеся преимущественно у лиц старше 60 лет.

Симптоматические (вторичные) эпизоды нарушения поведения в период ФБС встречаются при деменции, хронической ишемии головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, внутримозговых опухолях, оливо-понто-церебеллярной дегенерации.

Сонный энурез

Сонный энурез — происходящие во сне непроизвольные мочеиспускания. Парасомния может характеризоваться единичными эпизодами ночного энуреза за неделю или еженощным непроизвольным мочеиспусканием. Встречается преимущественно в детском возрасте, причем с увеличением возраста частота встречаемости падает. Так, среди детей 4-х лет ночное недержание мочи наблюдается у 30 детей из 100, а в возрасте 12 лет — лишь у 3. Это связывают с постепенным созреванием регуляторных механизмов как сна, так и ночного мочеиспускания. Отмечено, что последний имеет иные регуляторные механизмы, чем дневное мочеиспускание, и тесно связан с регуляцией сна.

Полисомнография выявляет возникновение сонного энуреза при переходе от ФМС к ФБС, которому предшествует разряд дельта–волн высокой амплитуды, сопровождающийся учащением дыхания и пульса, а также двигательной активностью во сне. Вторичный ночной энурез, как правило, развивается спустя несколько лет после подобных эпизодов парасомнии в раннем детском возрасте. Он является симптомом некоторых урологических заболеваний (цистита, уретрита), серповидно-клеточной анемии, сахарного диабета.

Нарушения пищевого поведения

Нарушение пищевого поведения, связанное со сном — повторяющиеся неосознанные эпизоды питья воды и приема пищи, возникающие при ночном пробуждении. 65-80% заболевших составляют женщины. Как правило, парасомнии с нарушением пищевого поведения возникают на фоне затяжной депрессии; возможны при энцефалите, гепатите, в период отказа от курения, прекращения употребления наркотиков или алкоголя при существовании зависимости.

Обычно эпизоды парасомнии протекают в состоянии неполного пробуждения, частично или полностью амнезируются. Во время пароксизма могут быть съедены странные комбинации продуктов и даже ядовитые вещества (например, средства бытовой химии), пациент может травмироваться ножом и получить ожог. Подобные парасомнии могут приводить к анорексии, увеличенному содержанию холестерина в крови, развитию ожирения, аллергии и проблем со стороны органов ЖКТ (гастрита, язвенной болезни, острого панкреатита).

Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства, связанные со сном — эмоционально-поведенческие психогенные реакции, происходящие перед отходом ко сну или сразу после перехода к бодрствованию. Отмечаются у жертв насилия и представляют собой реконструкцию случая насилия. Сопровождаются автоматизмами и спутанным состоянием сознания. Длятся от минут до 1 часа. Обычно полностью амнезируются.

Ночные стоны

Ночные стоны — серийные достаточно громкие звуки, издаваемые пациентом во время сна. Причины этой парасомнии пока не определены. Длительность серии может колебаться от 1 минуты до часа, за ночь может быть несколько таких серий. Особенностью является сохранение спокойного выражения лица стонущего, окончание серии стонов «мычанием» или вздохом, отсутствие жалоб на расстройство сна.

Синдром «взрывающейся головы»

Синдром «взрывающейся головы» – ощущение громкого резкого шума, по описанию пациентов напоминающего «взрыв» или «громкий удар», который «происходит прямо из головы». Эпизоды парасомнии возникают перед засыпанием или во время ночных пробуждений. Причины не установлены. Известно, что подобные пароксизмы наблюдались у здоровых людей после сильного стресса или переутомления.

К парасомниям также относят бруксизм, ночные судороги, связанные со сном галлюцинации, ночная пароксизмальная дистония, синдром беспокойных ног, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и др.

Диагностический поиск при парасомнии проводится совместными усилиями невролога и сомнолога. Он направлен как на установление диагноза, так и на выявление вторичного характера парасомнии и стоящего за ней основного заболевания. Последнее имеет первостепенное значение у взрослых пациентов, т. к. именно у них в подавляющем большинстве случаев парасомния является вторичной.

В качестве основного диагностического метода выступает полисомнография с видеомониторингом. Полисомнография позволяет выделить фазы сна, проанализировать их течение, выявить сбой в смене фаз. В ходе обследования регистрируются данные о биоэлектрической активности головного мозга, состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем; проводится ночная пульсоксиметрия и капнография. Видеонаблюдение позволяет отследить эмоционально-аффективные реакции и двигательные феномены. В плане дифдиагностики парасомнии с эпилепсией дополнительно может проводится дневной ЭЭГ-мониторинг и ЭЭГ с провокационными пробами, по результатам которых назначается консультация эпилептолога.

При диагностике парасомнии у взрослых для исключения церебральной органической патологии рекомендована КТ или МРТ головного мозга, УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная УЗДГ. Оценка психо-эмоциональных особенностей пациента проводится путем психологического тестирования, исследования структуры личности, нейропсихологического обследования. При подозрении о возникновение парасомнии на фоне психического расстройства назначается консультация психиатра.

В случаях, когда парасомния не несет негативного влияния на повседневную жизнь пациента, она не требует лечения. В других случаях в зависимости от первопричины и особенностей парасомнии, наличия фонового заболевания ее терапия осуществляется неврологом, психологом, психиатром или их коллегиальными усилиями.

Немаловажное значение имеет создание правильного «ритуала» засыпания и соблюдение гигиены сна. У детей практикуют т. н. «программируемое пробуждение» – за 15-20 мин до времени, когда обычно происходит эпизод парасомнии, ребенка будят, а затем снова укладывают спать. При ночном энурезе пациентов специально будят, чтобы они сходили в туалет. Если эпизоды парасомнии связаны с активными двигательными актами, то принимают меры, чтобы обезопасить пациента во время сна. Например, убирают из комнаты острые и бьющиеся предметы, закрывают окна.

Среди немедикаментозных методов лечения основными являются психологическое консультирование, когнитивно-поведенческая психотерапия, психоанализ, психоаналитическая психотерапия. Применяется рефлексотерапия, электросон, лечебные фитованны с седативными сборами. В фармакотерапии парасомнии ведущее место отводится препаратам с ГАМК-ергическим эффектом, т. е. потенцирующим тормозное влияние ГАМК в ЦНС. К ним относятся бензодиазепины: клоназепам, лоразепам, диазепам, гидазепам и пр. По показаниям возможно применение седативных средств (корень валерианы, пустырник, настойка пиона и комбинированные фитопрепараты), антидепрессантов (имипрамин) и анксиолитиков (мепробамат, бенактизин, гидроксизин). В комплексной терапии парасомнии у детей используют ноотропные препараты, позволяющие ускорить созревание механизмов регуляции сна.