Передчасне відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти – Ранне відділення плаценти від стінок матки, що відбулося до народження плода. Класичними проявами передчасного відшарування плаценти є біль, кровотеча, напруга м’язів матки, порушення з боку плода. Передчасне відшарування плаценти діагностується, ґрунтуючись на скаргах вагітної, даних піхвового дослідження, УЗД. Лікування передчасного відшарування плаценти полягає у проведенні токолітичної, спазмолітичної, кровоспинної, протианемічної терапії; у ряді випадків ставиться питання про оперативне розродження.

Передчасне відшарування плаценти є серйозним ускладненням, що ставить під загрозу життя матері та плода та вимагає проведення невідкладних лікарських заходів. В акушерстві та гінекології розрізняють передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при її локалізації у верхніх відділах матки, на стінках тіла або дна, і відшарування передлежної плаценти, розташованої в області маткового зіва. Передчасне відшарування плаценти може розвинутися як протягом вагітності, так і в процесі пологів. Частота цієї патології зустрічається в 0,4-1,4% всіх вагітностей.

У процесі вагітності на плаценту чинять тиск, з одного боку, м’язи матки, з іншого – плодове яйце та навколоплідна рідина. У нормі ці сили врівноважуються значною еластичністю плацентарної тканини через її губчасту будову та меншу здатність до скорочення ділянки матки, до якої прикріплена плацента. Ці механізми за нормальної вагітності виключають розвиток передчасного відшарування плаценти.

Сучасні погляди на етіологію передчасного відшарування плаценти як провідного фактора виділяють розвиток васкулопатії – судинних змін, що порушують матково-плацентарний кровообіг. Судинні порушення можуть виникати за наявності у вагітної соматичних захворювань (пієлонефриту, гіпертонічної хвороби, ожиріння, цукрового діабету), токсикозів (гестозу) та ін.

Васкулопатії характеризуються підвищеною проникністю, крихкістю та ламкістю капілярів, множинними інфарктами та тромбозами у тканині плаценти. Порушення контакту плаценти та стінки матки супроводжується скупченням крові між стінкою матки та плацентою з утворенням ретроплацентарної (позадиплацентарної) гематоми, що ще більше посилює відшарування плаценти.

Існує теорія, що розвиток передчасного відшарування плаценти є наслідком матично-плацентарної недостатності, що хронічно протікає, причини якої криються в запальних, дегенеративних та інших патологічних процесах матки і плаценти. Такі зміни трапляються при хронічних ендометритах, ендоцервіцитах, міомі матки, анатомічних аномаліях матки, переношеній вагітності.

В якості факторів ризику передчасного відшарування плаценти також виділяють травми живота, багатоплідність, багатоводдя, коротку пуповину, численні пологи або переривання вагітності, розкриття плодового міхура, що запізнилося, анемію, шкідливі звички, аутоімунні захворювання (ВКВ). У поодиноких випадках передчасне відшарування плаценти розвивається у відповідь на введення будь-яких препаратів (білкових розчинів, донорської крові).

За площею відторгнутої ділянки розрізняють часткове і повне тотальне передчасне відшарування плаценти. Тотальне (повне) відшарування супроводжується загибеллю дитини через припинення газообміну між організмами матері та плода.

Часткове відшарування плаценти відбувається на обмеженій ділянці і може мати прогресуючий або непрогресуючий перебіг. При непрогресуючому характері передчасного відшарування плаценти настає тромбування судин матки та подальше відділення плаценти припиняється. Наступний перебіг вагітності та пологів при цьому не порушується. У разі прогресуючого відшарування гематома наростає, відділення плаценти продовжується, що призводить до патологічного перебігу вагітності та пологів.

По локалізації зони відділення плацентарної тканини виділяють крайову (периферичну) та центральну передчасну відшарування плаценти. У разі передчасного відшарування центральної частини плаценти зовнішня кровотеча може бути відсутня; відшаровування крайової частини зазвичай супроводжується витіканням крові зі статевих шляхів. За відсутності зовнішньої кровотечі кров просочує товщу міометрія, що призводить до пошкодження нервово-м’язового апарату матки, втрати її збудливості та скорочувальної здатності. У важких випадках кров може проникати у навколоплідні води та черевну порожнину.

Ознаки передчасного відшарування плаценти включають кровотечу, біль та напругу в матці, гіпоксію та порушення серцевої діяльності з боку плода. Кровотеча при передчасному відшаруванні плаценти може бути зовнішньою, внутрішньою і змішаною (внутрішньо-зовнішньою) з виділенням червоної або темної крові залежно від давності відшарування. Величину крововтрати при внутрішній або внутрішньо-зовнішній кровотечі визначити важко, тому в практиці орієнтуються на обсяг зовнішньої крововтрати та стан вагітної (показники пульсу, тиску, Hb та ін.).

Напруженість матки та болі в животі при передчасному відшаруванні плаценти присутні практично завжди. Біль може бути тупим, нападоподібним, з іррадіацією в лоно, стегно або поперек, локальною або розлитою. При пальпації гінеколог визначає, що матка напружена та має щільну консистенцію. Ступінь внутрішньоутробного страждання плода при передчасному відшаруванні плаценти обумовлена ​​площею ділянки плацентарної тканини, що отелилась. При відшаруванні понад 1/4 площі плаценти плід починає відчувати гіпоксію, при відшаруванні 1/3 – гіпоксію тяжкого ступеня; при відторгненні понад 1/3-1/2 поверхні плаценти настає внутрішньоутробна загибель плода.

За тяжкістю клінічних проявів розрізняють легку, середньотяжку та важку форми передчасного відшарування плаценти. Легкий ступінь передчасного відшарування плаценти може не виявлятися виразними симптомами і часто виявляється при плановому УЗД або огляді плаценти після пологів. Середньоважка форма патології характеризується болями в животі та незначними виділеннями крові та згустків зі статевих шляхів. Пальпаторно визначається дещо напружена матка, локальна помірна болючість. При аускультації плода вислуховуються порушення з боку серцевої діяльності, що свідчать про гіпоксію різного ступеня.

При тяжкій формі передчасного відшарування плаценти спостерігаються раптові інтенсивні болі в животі, що розпирають, різка слабкість, запаморочення, іноді – непритомні стани, блідість шкіри, тахікардія, гіпотонія. Зі статевих шляхів виділяється помірна кількість темної крові. Відзначається різка напруга та асиметрія матки: на одній її стороні пальпується хворобливе випинання. Серцебиття плода аускультативно не визначається.

При розгорнутих проявах передчасного відшарування плаценти діагностика нескладна. При цьому враховується наявність болючого синдрому, кровотечі, порушень гемодинаміки, гіпоксичних страждань плода. Проведення гінекологічного дослідження виявляє гіпертонус матки, її локальну чи розлиту болючість, асиметрію.

У процесі УЗД встановлюється локалізація плаценти, величина ділянки відшарування. При допплерографії матково-плацентарного кровотоку виявляються порушення трансплацентарної гемодинаміки. Ступінь гіпоксії плода встановлюється за допомогою кардіотокографії плода чи фонокардіографії. Легкий ступінь передчасного відшарування може бути виявлений при огляді плаценти, що вже народилася, по характерному невеликому втиску на її поверхні, заповненому темними кров’яними згустками.

Тактика при передчасному відшаруванні плаценти залежить від часу розвитку патології (вагітність, пологи), вираженості кровотечі, стану вагітної та плода. Вагітні з ознаками передчасного відшарування плаценти госпіталізуються до акушерського відділення стаціонару.

При частковому непрогресуючому відшаруванні терміном до 36 тиж. призначається постільний режим, спазмолітична, токолітична, кровоспинна, антианемічна терапія. Лікування проводиться під контролем коагулограми, динамічного УЗД та доплерографії. При вказівках на прогрес передчасного відшарування плаценти виникає необхідність у достроковому розродженні. При готовності пологових шляхів (укороченні, розм’якшенні шийки матки, прохідності цервікального каналу) проводиться амніотомія; пологи можуть вестися природним шляхом із ретельним кардіомоніторингом.

При середньотяжкому та тяжкому передчасному відшаруванні плаценти вибір робиться на користь оперативного розродження. При тяжкому ступені відшарування кесарів розтин виконується незалежно від терміну гестації та життєздатності плода. Після вилучення плоду та відділення плаценти видаляються згустки, оглядаються стінки матки, уточнюється стан міометрію. При виражених змінах матки показано гістеректомію.

Незалежно від способу розродження проводиться відновлення крововтрати, протишокова терапія, корекція анемії та порушень згортання крові за допомогою інфузійної та трансфузійної терапії. Для профілактики післяпологових кровотеч призначаються утеротонічні препарати (окситоцин, простагландини, метилергометрин).

Легка форма непрогресуючого передчасного відшарування плаценти прогностично найбільш сприятлива. При більш тяжкому перебігу виникає небезпека для вагітної та плода. У тяжких випадках може настати внутрішньоутробна загибель плода. Основна загроза для жінки полягає у розвитку геморагічного шоку із ДВС-синдромом.

Профілактика передчасного відшарування плаценти полягає у своєчасній терапії загальносоматичної та гінекологічної патології жінок, які планують вагітність; лікування пізнього токсикозу, динамічне відстеження матково-плацентарного кровотоку на всіх етапах ведення вагітності.