Передракові захворювання шийки матки

Передракові захворювання шийки матки – низка патологічних станів, які за певних умов можуть трансформуватися у рак шийки матки. До них відносяться дисплазія, лейкоплакія з атипією, еритроплакія, аденоматоз. Більшість жінок передракові захворювання шийки матки протікають стерто; іноді можуть супроводжуватися рідкими білями, контактними або міжменструальними кровотечами. Діагностуються на підставі огляду шийки матки в дзеркалах, кольпоскопічної картини, результатів онкоцитології та біопсії, ВПЛ-типування. Залежно від характеру та стадії передракових змін може здійснюватися радіохірургічна, кріогенна або лазерна деструкція патологічного вогнища, конізація шийки матки або гістеректомія.

Передракові захворювання шийки матки – диспластичні процеси в області піхвової частини шийки матки з високим ризиком малігнізації. У гінекології розрізняють фонові захворювання шийки матки (псевдоерозія та справжня ерозія, поліпи, проста лейкоплакія, ендометріоз, ектропіон, папіломи, цервіцити) та передракові. Для фонових патологій характерна нормоплазія епітеліальних клітин – їх правильне розподіл, дозрівання, диференціювання, відторгнення.

Відмінною особливістю передракових захворювань шийки матки є те, що вони протікають із дисплазією епітелію – його гіперпластичною трансформацією, проліферацією, порушенням диференціювання, дозрівання та ексфоліації. Проте, на відміну раку шийки матки, всі ці клітинні зміни обмежені межами базальної мембрани. Найчастіше передракові процеси розвиваються у сфері фонових захворювань і нерідко маскуються ними, що ускладнює своєчасну діагностику. Середній вік пацієнток із передраком шийки матки становить 30-35 років.

В даний час ключовою концепцією етіопатогенезу передракових захворювань шийки матки визнано вірусну теорію. Епідеміологічні дослідження переконливо доводять, що у розвитку дисплазії провідну роль грає папіломавірусна інфекція. У популяції жінок із тяжкою формою дисплазії шийки матки 85–95% є ВПЛ-позитивними; у них, головним чином, виявляються високоонкогенні типи вірусу – 16, 18 і 31. Потрапляючи в організм при статевих контактах, ВПЛ впроваджується до клітин базального шару епітелію. В інфікованій клітині вірус здатний паразитувати у двох формах: доброякісної, епісомальної та інтрасомальної, що стимулює пухлинний ріст. Незважаючи на те, що ВПЛ інфікує базальні клітини, цитопатичні ефекти виникають насамперед у клітинах поверхневого шару цервікального епітелію, де відбувається вірусна реплікація.

Виникненню передраку шийки матки сприяє «співдружність» ВПЛ, вірусу простого герпесу II типу, хламідійної та цитомегаловірусної інфекцій. Поєднання ВІЛ-інфекції та ВПЛ у рази підвищує ризик малігнізації. Найважливішим фактором, що збільшує ймовірність виникнення передракових захворювань шийки матки, є тривалість персистенції вірусу.

У меншою мірою, ніж вірусні агенти, на ризик розвитку фонової та передракової патології шийки матки можуть впливати й інші можливі фактори ризику. Так, низка авторів асоціює цервікальну інтраепітеліальну неоплазію (CIN) з курінням. Доведено, що жінки, які викурюють понад 20 сигарет на день протягом 20 років, мають п’ятикратне підвищення ризику плоскоклітинної дисплазії. Метаболіти, що містяться в тютюновому димі, проникають у цервікальний слиз і можуть діяти і як самостійні канцерогени, і як фактори, що активізують ВПЛ.

Встановлено кореляцію передракових захворювань шийки матки із тривалим прийомом естроген-гестагенних оральних контрацептивів, особливо з підвищеним гестагенним компонентом. Передраковими захворюваннями шийки матки частіше страждають жінки, які мають в анамнезі ранні пологи, цервіцити, травми шийки матки при абортах та пологах, порушення гормонального та імунного гомеостазу. Серед інших ризик-факторів розглядаються ранній (раніше 16 років) початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, професійні шкідливості, обтяжений сімейний анамнез РШМ. Разом з тим, низка досліджень показала, що тривалий прийом високих доз вітаміну С та каротину може викликати регрес інтраепітеліальних цервікальних неоплазій.

Класифікація передракових захворювань шийки матки зазнавала неодноразових переглядів та уточнень. Одна з останніх класифікацій (1996) виділяє доброякісні фонові зміни і власне передрак. Відповідно до неї, до фонових відносяться дисгормональні (ектопія, ендометріоз, поліпи), посттравматичні (ектропіон, рубці, розриви шийки матки), запальні (ерозія, цервіцит) процеси.

Передракові захворювання шийки матки, за даними кольпоцервікоскопічного та гістологічного дослідження, поділяються на декілька груп:

• Дисплазія (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія) – проліферація атипового цервікального епітелію без зміни структури стромального шару та поверхневого епітелію. Включає такі форми, як проста лейкоплакія, поля дисплазії, папілярна і передпухлинна зона трансформації, передракові поліпи і кондиломи. Частота переродження передраку шийки матки в рак коливається в діапазоні 40-60%, залежить від виду патології, її локалізації та тривалості перебігу.

Розрізняють легку (CIN-I), помірну (CIN-II) та важку (CIN-III) дисплазію. При дисплазії легкого ступеня уражаються клітини глибоких – базального та парабазального – шарів (менше 1/3 товщини багатошарового епітелію); атипові клітини відсутні. Дисплазію помірного ступеня характеризують зміни 1/3-2/3 товщини епітеліального пласта; атипії немає. При тяжкій дисплазії частку гіперплазованих клітин припадає більше 2/3 товщі епітеліального шару, зустрічаються клітини атипової структури.

• Лейкоплакія з атипією – морфологічно характеризується зроговуванням поверхневого епітелію, проліферацією клітин базального шару з явищами атипізму, лімфоїдною інфільтрацією підепітеліальної сполучної тканини. У 75% випадків дає початок інвазивний РШМ.
• Ерітроплакія – передракове захворювання шийки матки, що протікає з атрофією поверхневого та проміжного шаром багатошарового плоского епітелію; гіперплазією базального та парабазального шарів з наявністю атипових клітин.
• Аденоматоз – атипова гіперплазія залоз ендоцервіксу, що нагадує гіперплазію ендометрію. На тлі аденоматозу можуть розвиватися залізисті форми раку.

Особливістю перебігу передракових захворювань шийки матки є безсимптомність або неспецифічність клінічних проявів. В основному дана група патологій виявляється під час проведення гінекологічного огляду та кольпоскопії з пробою Шіллера.

Дисплазія шийки матки не має самостійних симптомів. Лише при приєднанні вторинної інфекції може розвиватися клініка вагініту або цервіциту (білі, печіння, контактні кров’яні виділення). При змінах, зумовлених гормональним дисбалансом, можливі порушення менструльного циклу на кшталт мено- і метрорагій. Больові відчуття відсутні.

Більшість жінок з лейкоплакією шийки матки вважають себе практично здоровими, лише незначна частина відзначає наявність рясних білків та контактних кров’янистих виділень. Кольпоскопічна картина дуже патогномонічна: ділянка лейкоплакії визначається у вигляді білястої перламутрової плями. Диференціювати просту та атипову форму захворювання можливо лише після гістологічного вивчення біоптату. Пацієнток з еритроплакією можуть турбувати клейкі виділення жовтого кольору. При кольпоскопії виявляються темно-червоні ділянки з нерівними межами, підняті над незміненою слизовою оболонкою.

Кондиломи шийки матки та аденоматозні поліпи виявляються головним чином при кольпоскопічному дослідженні. За наявності в них вторинних змін, спричинених виразкою, травматизацією тощо, можлива поява сукровичних виділень.

Алгоритм діагностики передракових захворювань шийки матки розроблений детально і включає серію інструментальних і лабораторних досліджень, що дозволяють не тільки встановити вид передрака, але і ступінь дисплазії.

При візуальному огляді вагінальної порції шийки матки за допомогою дзеркал гінеколог оцінює форму зовнішнього зіва, забарвлення слизової оболонки, характер секрету, видимі патологічні процеси. В рамках гінекологічного огляду проводиться забір мазків із поверхні шийки матки для онкоцитологічного дослідження (ПАП-тест). При виявленні підозрілих ділянок шийки матки наступним етапом виконується проста кольпоскопія, у разі потреби – розширене дослідження з проведенням медикаментозних проб (проби Шиллера та інших.). Кожній формі фонових та передракових захворювань шийки матки відповідає своя кольпоскопічна картина, тому на цьому етапі можлива диференціальна діагностика патологій. Для виявлення змін ендоцервіксу використовується цервікоскопія.

Подальша тактика обстеження пацієнток із підозрою на передракові захворювання шийки матки передбачає здійснення прицільної біопсії шийки матки та вишкрібання цервікального каналу. З отриманого гістологічного висновку остаточно підтверджується чи виключається предрак і його форма. Додаткова клініко-лабораторна діагностика може включати ПЛР дослідження на ВПЛ з типуванням, УЗД малого тазу, ГКТ шийки матки та ін.

Підхід до лікування передракових захворювань шийки матки – диференційований та поетапний. Метою терапії є радикальне видалення патологічно змінених тканин, усунення провокуючих та супутніх факторів (лікування ВПЛ, імунного та гормонального дисбалансу, запальних процесів). Відповідно до виявлених порушень призначається етіотропна протизапальна терапія (противірусні, антибактеріальні, імуномодулюючі, інтерферонстимулюючі, ферментні препарати). Проводиться корекція біоценозу піхви, вітамінотерапія, за необхідності – гормонотерапія.

Вибір способу хірургічного лікування передракових захворювань шийки матки залежить від рівня клітинної дисплазії. При CIN I-II, особливо у пацієнтів, що не народжували, можливий фізичний вплив на патологічні вогнища: діатермокоагуляція, радіохірургічне лікування, лазерна вапоризація, кріодеструкція. При CIN II-III показано радикальне хірургічне втручання в обсязі ексцизії або конізації шийки матки, конусоподібної ампутації або гістеректомії (видалення матки). При поліпах цервікального каналу провадиться їх видалення з РДВ.

Після лікування передракових захворювань шийки матки контрольну кольпоцервікоскопію та онкоцитологію повторюють кожні 3 місяці протягом першого року та двічі на рік протягом другого. Рецидиви рідкісні, проте відомо, що їхній відсоток вищий у ВПЛ-інфікованих жінок. Профілактика передракових захворювань шийки матки передбачає широке охоплення жіночого населення скринінговими програмами, вакцинацією проти РШМ. Важливу роль відіграє поведінка жінки: використання бар’єрної контрацепції при випадкових контактах, відмова від куріння, своєчасне лікування фонових захворювань.