Переломи кісток стопи та пальців у дітей

Переломи кісток стопи у дітей виникають трохи рідше, ніж у дорослих, і становлять близько 11% всіх випадків скелетної травми. При пошкодженні кісток передплюсною причиною зазвичай стає стрибок на випрямлені ноги. Переломи кісток пальців і плюсни утворюються при ударі про твердий нерухомий предмет, здавлення або падіння важкого предмета на стопу. Симптоми залежить від локалізації. Найбільш яскраво проявляються пошкодження кістки п’яти і кісток фаланг пальців. Відзначається набряк у відповідній ділянці, різка болючість, утруднення опори на ногу. При переломах кісток плюсни клінічні прояви можуть відрізнятися – від стертих, що нагадують забій при ушкодженнях без усунення, до яскравих, виражених при зміщенні уламків. Діагноз виставляється на підставі об’єктивних даних та результатів рентгенографії. Лікування зазвичай консервативне: гіпс із наступною фізіотерапією.

Переломи кісток стопи в дітей віком – це велика і досить різнорідна група ушкоджень, оскільки у разі йтиметься про порушення цілісності 26 різних кісток (саме така кількість кісток утворює стопу). Подібні травми можливі у будь-якому віці, але у пацієнтів до 9-10 років вони спостерігаються набагато рідше, ніж у підлітків. Такі пошкодження можуть бути як множинними, так і одиночними як внутрішньосуглобовими, так і позасуглобовими. У ряді випадків вони супроводжуються усуненням уламків.

Переломи стопи в дітей віком частіше виникають у побуті чи під час спортивних занять. Причиною пошкодження може стати падіння важкого предмета на стопу, стрибок із висоти на прямі ноги або удар об нерухомий предмет. Однак можливі інші механізми травми: автодорожня пригода або падіння з висоти. Побутові та спортивні травми зазвичай бувають ізольованими, при транспортній події та падінні з висоти може спостерігатися поєднання з ЧМТ, переломами інших кісток скелета, тупою травмою живота та ушкодженнями грудної клітки.

З урахуванням локалізації такі переломи поділяють на:

• Ушкодження кісток передплюсни. Найчастіше порушується цілісність кістки п’яти. Дуже рідко страждає таранна кістка. Переломи інших кісток передплюсні в дітей віком майже зустрічаються.
• Ушкодження плеснових кісток. Складають 55% від кількості переломів стопи в дітей віком. Внаслідок механізму травми (інтенсивне стискання, наприклад, наїзд колесом автомобіля, або падіння важкого предмета) можуть бути множинними, важкими, що супроводжуються значним зміщенням та пошкодженням м’яких тканин.
• Ушкодження кісток пальців. Широко поширені можуть бути як відкритими, так і закритими. Можливе пошкодження як тіла кістки, так і паросткових зон (метаепіфізеоліз, епіфізеоліз). Найчастіше зустрічаються переломи І та ІІІ пальців.

Переломи кістки п’яти зазвичай спостерігаються у школярів і виникають при стрибку або падінні з висоти. Виявляються різкими болями у місці ушкодження. Опора неможлива. Обстеження проводиться в положенні пацієнта стоячи на колінах на краю кушетки зі стопами, що звисають за край. При порівняльному дослідженні областей п’яти виявляється припухлість в бічних відділах і в області ахіллова сухожилля. Переломи зі зміщенням характеризуються збільшенням поперечника пошкодженої п’яти та зменшенням відстані між кісточками та підошвою. Рухи болючі. Особливо вираженою хворобливістю супроводжується спроба розігнути стопу, оскільки при цьому ахіллове сухожилля натягується і змушує уламки кістки п’яти «ковзати» відносно один одного.

Рентгенографія кістки п’яти показана при найменшій підозрі на перелом. Виконують порівняльні рентгенограми обох п’ят. При вивченні знімків особливу увагу звертають на величину таранно-п’яткового кута. Збільшення цього кута більше 140-160 градусів є ознакою вираженого усунення фрагментів, яке надалі може стати причиною сплощення стопи. У таких випадках обов’язково проводиться репозиція кістки п’яти.

При недостатній інформативності рентгенівських знімків дитину направляють на МРТ або КТ кістки п’яти. Подальшу тактику лікування обирають з урахуванням стану уламків, виявленого в ході дослідження. У всіх випадках до переломів п’яти слід ставитися з підвищеною увагою, оскільки неправильне зрощення цієї кістки може спричинити серйозні несприятливі наслідки: утруднення опори та постійні болі при ходьбі.

Лікування переломів п’яти без зміщення здійснюється у травмпункті. На ногу накладають лонгет із ретельно змодельованим склепінням стопи. Через 3-4 дні гіпс циркулюють. У дітей віком до 8-10 років фіксація триває 3 тижні, у пацієнтів старшого віку – 4-5 тижнів. Потім хворий протягом півроку має користуватися спеціальними ортопедичними устілками-супінаторами.

При зміщенні фрагментів показано госпіталізація до дитячого травматологічного відділення. Відразу після надходження здійснюється репозиція під наркозом. При найпоширеніших поперечних переломах зіставлення фрагментів проводиться у положенні пацієнта на спині. Травматолог тягне бугор п’ят вниз і одночасно розгинає стопу. Потім накладають гіпс до середньої третини стегна. Стопа при цьому зігнута, нога теж зігнута в колінному суглобі під прямим кутом. Через 2 тижні перший гіпс замінюють гіпсовим чобітком, стопу переводять у фізіологічне становище. Загальний термін фіксації – 6-7 тижнів.

Перелом таранної кістки – рідкісна травма. Причиною стає різке тильне чи підошовне згинання у поєднанні насильницьким поворотом стопи. Зазвичай виникає внаслідок ДТП, під час спортивних занять або падіння з висоти. У 64% поєднується зі скелетною травмою сусідніх областей: переломами медіальної кісточки, кістки п’яти або інших кісток стопи. Супроводжується вираженим набряком тилу стопи, хворобливістю та обмеженням рухів. Діагноз підтверджують з урахуванням даних рентгенографії стопи. У сумнівних випадках направляють дитину на КТ чи МРТ стопи.

Якщо зміщення відсутнє, лікування здійснюється у травмпункті. Накладають гіпс, через 4-6 днів пов’язку циркулюють. Іммобілізація продовжується 6 тижнів, потім протягом півроку необхідно користуватися супінатором. Усунення уламків – показання для госпіталізації. Вправлення виконують під наркозом, накладають гіпсовий чобіток. Після падіння набряку гіпс циркулюють. Фіксація проводиться 6-8 тижнів.

Переломи кісток плюсни виникають при ударі, падінні важкого предмета або здавленні стопи. Супроводжуються болями та наростаючим набряком у передньому відділі стопи. Точне визначення місця ушкодження без рентгенографії утруднено, оскільки біль має розлитий характер. Рентгенографія стопи зазвичай допомагає отримати всю необхідну інформацію щодо рівня та характеру перелому. МРТ і КТ стопи потрібні дуже рідко.

Лікування пошкоджень без усунення, а також зі зміщенням менше ½ діаметра кістки проводять амбулаторно. Накладають лонгету, через 5-7 днів виконують циркуляцію гіпсу. У дітей віком до 8-10 років фіксацію здійснюють 3 тижні, у пацієнтів старшого віку – 4 тижні. Наступати на ногу зазвичай дозволяють через 10-12 днів після травми.

Кутове зміщення та зміщення більш ніж на ½ поперечника кістки – показання до госпіталізації. Репозицію здійснюють під наркозом. Дитину укладають на спину. Помічник однією рукою притискає гомілку, а другою утримує п’яту. Травматолог здійснює витяг за палець, що відповідає пошкодженій кістці. Одночасно він натискає іншою рукою на область перелому, усуваючи кутове усунення, а також усунення по ширині. Потім, як і в попередньому випадку, гіпс накладають, а через 5-7 днів проводять циркуляцію пов’язки. Термін фіксації – 5-6 тижнів. На ногу дозволяють спиратися з 15-18 днів. Після зняття пов’язки протягом півроку необхідно користуватися супінатором.

Оперативне втручання потрібно вкрай рідко: при відкритих ушкодженнях, утиску м’яких тканин між уламками та неможливості утримання фрагментів у правильному положенні. Хірургічну операцію проводять під наркозом. Металоконструкції зазвичай не використовують. Уламки або зшивають між собою, або фіксують спицею. Подальше лікування – як при ушкодженнях зі зміщенням.

Зазвичай переломи пальців виникають внаслідок падіння важких предметів, тому нерідко бувають відкритими або супроводжуються вираженою травмою м’яких тканин. Ушкодження діафізу легко розпізнаються: з’являється крововилив, набряк та біль, порушується функція, відзначається позитивний симптом осьового навантаження. При епіфізеолізах без усунення симптоми можуть нагадувати забій, при епіфізеолізах зі зміщенням – вивих фаланги. Діагноз допомагає встановити рентгенографію.

Лікування проводять у травмпункті. Якщо усунення немає, накладають гіпс на 7-10 днів. Обмежуватися лейкопластирною пов’язкою не рекомендується – вона провокує набряк та малоефективна у рухливих дітей. При переломах та епіфізеолізах зі зміщенням виконують репозицію під місцевим знеболенням. Якщо фрагменти неможливо надійно фіксувати гіпсом, здійснюють черезшкірну фіксацію спицею або ін’єкційною голкою.

Для фіксації уламків основної фаланги палець згинають, тому до видалення спиці він знаходиться у зігнутому положенні. Остеосинтез середньої та нігтьової фаланги здійснюють у положенні розгинання. Потім накладають гіпс, спицю накривають стерильною серветкою та проводять перев’язки через 1-2 дні. Через 12-15 днів направляють дитину на контрольний знімок. При виявленні ознак утворення кісткової мозолі спицю видаляють.

Ушкодження пальців та кісток плюсни сприятливі для лікування та подальшого відновлення. У більшості випадків, навіть за значного вихідного зміщення, наслідків зазвичай немає. Однак у період відновлення після таких травм необхідно носити ортопедичні устілки та займатися лікувальною фізкультурою.

При пошкодженні таранної і кістки п’яти прогноз залежить від безлічі факторів: характеру перелому, особливостей зміщення уламків, результатів репозиції і т.д. Найбільш важкі наслідки спостерігаються при багатооскольчатих переломах п’яти зі зміщенням. Реабілітаційний процес у разі більш тривалий. Можливі біль, обмеження рухливості. Ступінь відновлення функцій індивідуальна – від повного відновлення за відсутності усунення до залишкових явищ різного ступеня вираженості при деяких переломах зі зміщенням.