Первинний біліарний холангіт

Первинний біліарний холангіт (ПБХ), у минулому відомий як первинний біліарний цироз печінки, є аутоімунним хронічним станом невстановленої причини. Це захворювання характеризується холестазом внаслідок ураження та руйнування дрібних жовчовивідних шляхів усередині печінки.

Клінічна картина

ПБХ переважно уражує жінок, зазвичай віком 50–60 років, при цьому у дітей це захворювання не виявляють.

Крім ПБХ, у пацієнтів разом можуть діагностуватися й інші аутоімунні захворювання. До них належать синдром Шегрена, захворювання щитоподібної залози аутоімунного походження, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, а також ряд інших, включаючи целіакію та системний червоний вовчак.

Основні симптоми ПБХ 

Об’єктивні симптоми

1. Хронічне відчуття втоми, яке відмічають у близько 60% пацієнтів. Цей симптом може бути основним і не змінюється ні за фізичної активності, ні після відпочинку.
2. Свербіж шкіри, який фіксується у близько 50% хворих. Свербіж може виявлятися задовго до інших ознак, починаючи часто зі шкіри рук та стоп. На шкірі можуть з’являтися сліди від подряпин.
3. Найменша частина пацієнтів скаржаться на сухість у ротовій порожнині та очах, а також на непостійний або періодичний біль слабкої інтенсивності в ділянці правого підребер’я.

Суб’єктивні симптоми

1. Можливе збільшення печінки, що відмічають у менше ніж 30% пацієнтів.
2. Ксантелазми — жовті зовнішні відкладення у ділянці повік.
3. Зміна пігментації шкіри.
4. При пізніх стадіях захворювання може з’явитися жовтяниця.
5. На останніх етапах у хворого можуть виявлятися характерні ознаки цирозу печінки.

Перебіг ПБХ дуже індивідуальний. Для деяких пацієнтів характерна мінімальна прогресія захворювання протягом десятиліть, навіть за відсутності лікування. Тим не менш у іншої групи хворих, незважаючи на активне лікування, може швидко розвиватися цироз печінки протягом кількох років. Це робить прогнозування перебігу захворювання досить складним.

Діагностика

1. Лабораторні дослідження

При діагностиці ПБХ використовуються різні методи, включаючи біохімічні та імунологічні дослідження.

• У рамках біохімічного аналізу крові можна виявити:
  • підвищення активності лужної фосфатази (ЛФ) та гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ), що часто є першою ознакою захворювання;
  • підвищення активності амінотрансфераз;
  • на більш пізніх стадіях — гіпербілірубінемія;
  • гіперхолестеринемія, що фіксується у 50–90% хворих.
• Імунологічні тести можуть показати:

• • підвищення рівня IgM у плазмі крові;
  • наявність антимітохондріальних аутоантитіл (АМА) у 90–95% пацієнтів, що є ключовим показником ПБХ;
  • антинуклеарні антитіла (ANA) у 30% хворих;
  • а також наявність специфічних аутоантитіл, таких як antyGP210 та/або antySP100, особливо важливих для діагностики у пацієнтів, у яких відсутні АМА.

Таке комплексне дослідження дозволяє досить точно встановити діагноз та визначити стадію захворювання.

2. При підозрі на ПБХ важливо провести низку діагностичних процедур.

Одним із методів діагностики є ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ). Ці методи застосовуються для визначення можливої непрохідності жовчних шляхів. Варто зазначити, що за ПБХ захворювання переважно впливає на малі жовчні протоки. З цієї причини, якщо у пацієнта не діагностовано цирозу печінки, результати візуалізаційних досліджень зазвичай не показують явних порушень або уражень.

3. Гістологічний аналіз біоптату печінки відіграє ключову роль у діагностиці низки захворювань.

Проведення гістологічного дослідження біоптату печінки не завжди потрібне для встановлення діагнозу, особливо якщо у пацієнта є явні ознаки холестазу та характерні аутоантитіла. Однак це дослідження стає критично важливим для діагностики у тих пацієнтів, у яких не виявлено типових аутоантитіл. Крім того, гістологічне дослідження рекомендується, якщо лікар передбачає наявність інших захворювань, таких як аутоімунний гепатит, безалкогольний стеатогепатит чи інші системні хвороби. У разі ПБХ характерні гістологічні зміни біоптату включають атрофію жовчних проток, відому як дуктопенія, а також наявність запальних інфільтратів у ділянці перипортальних зон і різний ступінь фіброзу.

4. Еластографія є методом, який дозволяє оцінити ступінь фіброзу печінки. Її проведення особливо потрібне при довгостроковому моніторингу стану пацієнта. Якщо результати перехідної еластографії показують значення понад 10 кПа, це може свідчити про запущену стадію фіброзу печінки. Цей метод дає можливість лікарям отримати точнішу картину стану печінки без необхідності інвазивного втручання.

Діагностичні критерії

Для уточнення діагнозу рекомендується звертати увагу на наступні ключові критерії. Діагноз вважається ймовірним, якщо у пацієнта наявні як мінімум дві з трьох перелічених ознак:

1. Підвищена активність ЛФ.
2. Виявлення антитіл АМА або, у разі їх відсутності, інших антитіл, характерних для ПБХ, таких як антиGP-210 або антиSP100.
3. Характерні гістологічні зміни у біоптаті печінки, що підтверджують клінічну картину захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційний діагноз при підозрі на захворювання жовчних проток включає ряд станів і захворювань, які можуть мати схожі клінічні прояви:

1. Оклюзія позапечінкових жовчних проток, що може бути викликана каменем або новоутворенням.
2. Первинний чи вторинний склерозуючий холангіт — захворювання, при якому відмічають запалення, фіброз жовчних проток.
3. IgG4-асоційовані захворювання — група імуноопосередкованих захворювань, включаючи холангіт.
4. Комбінований варіант аутоімунного гепатиту та первинного біліарного холангіту (АІГ-ПБХ).
5. Холестаз, спричинений прийомом певних лікарських засобів.
6. Холестаз, який може розвинутися на тлі саркоїдозу.
7. Холестатична форма вірусного гепатиту.
8. Ідіопатичні синдроми, що супроводжуються дуктопенією та холестазом.

При встановленні діагнозу важливо провести всі необхідні дослідження та аналізи, щоб точно виключити чи підтвердити кожен із цих станів.

Лікування

Для підтримки стану пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки слід розглянути ряд рекомендацій:

1. Фізична активність: фізичні вправи та помірні тренування можуть допомогти впоратися з відчуттям втоми та сприяють здоров’ю кісток. Регулярні заняття сприяють профілактиці остеопорозу.
2. Симптоми сухості: для тих, хто стикається із синдромом сухості в роті або очах, необхідне часте споживання рідини. Рекомендується пити протягом дня невеликі порції води та використовувати зволожувальні засоби, такі як «штучні сльози», для зниження дискомфорту в очах.
3. Лікарська терапія: на даний момент немає лікарських засобів, що гарантують повне лікування від захворювання. Однак урсодезоксихолева кислота (УДХК) сприяє уповільненню його прогресування. Її доза становить 13–15 мг/кг маси тіла 1 р/добу чи дозу можна розділити на 2 прийоми. Якщо терапевтичний ефект від УДХК є недостатнім, можна розглянути додавання безафібрату (400 мг на добу) до терапії УДХК. Також для пацієнтів, у яких УДХК не призводить до бажаних результатів або викликає побічні ефекти, застосовують обітихолеву кислоту разом з УДХК або як монотерапію. Незважаючи на вибір лікування, необхідний регулярний контроль функції печінки та змін, особливо у пацієнтів із цирозом печінки.
4. Зменшення вираженості свербежу: щодо застосування препаратів слід консультуватися з фахівцем.
5. Лікування хронічної втоми: хоча існують обмежені методи лікування хронічної втоми, регулярна фізична активність сприяє зменшенню її вираженості, що покращить загальний стан.
6. Трансплантація печінки: цей метод може бути рекомендований у випадках, коли є серйозні ознаки печінкової недостатності або інші ускладнення, такі як портальна гіпертензія, яка не реагує на консервативне лікування, інтенсивний свербіж або рак печінки, пов’язаний із цирозом. Пацієнтів, у яких рівень білірубіну перевищує 3 мг/дл (150 мкмоль/л) або показник MELD більше 15, слід направити до спеціалізованого центру для можливої трансплантації печінки.

Слід пам’ятати, що кожен пацієнт індивідуальний, і важливі ретельне спостереження та індивідуальний підхід.

Для успішної корекції стану пацієнтів з печінковими захворюваннями слід враховувати кілька ключових моментів:

1. Остеопороз: цей стан потребує активної профілактики, і в деяких випадках безпосереднього лікування. Рекомендується проводити денситометричне дослідження щонайменше 1 раз на 2 роки. У разі підтвердженого діагнозу остеопорозу можна розглянути призначення бісфосфонатів. Однак слід бути уважними при їх застосуванні у пацієнтів із цирозом та варикозним розширенням вен стравоходу.
2. Нестача вітамінів: на пізніх стадіях ПБХ може виникати дефіцит жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K) через порушення всмоктування, особливо при хронічній гіпербілірубінемії. У таких випадках важливо забезпечити пацієнта відповідними дієтичними добавками та рекомендувати дієту для поповнення цих вітамінів.
3. Гепатоцелюлярна карцинома: це захворювання найчастіше виникає у пацієнтів із цирозом печінки. Необхідно ретельне та регулярне медичне спостереження для раннього виявлення та початку лікування, якщо це буде потрібно.

Кожен пацієнт є індивідуальним, і терапевтичні рекомендації слід адаптувати під специфічні потреби кожного. Завжди слід проконсультуватися з лікарем перед внесенням змін до лікувального плану.

Прогноз

Для більшості пацієнтів, у яких хвороба вчасно виявлена та застосовано лікування УДХК, прогноз залишається досить сприятливим. За відсутності яскраво виражених симптомів і раннього початку терапії очікувану тривалість життя цих пацієнтів можна порівняти із середньостатистичною тривалістю життя. Згідно зі статистикою, до 95% пацієнтів, які успішно реагують на лікування УДХК, можуть прожити додаткові 14 років без трансплантації печінки.

Тим не менш для тих, хто стикається зі стійкою гіпербілірубінемією і не піддавався трансплантації печінки, очікувана тривалість життя, на жаль, скорочується до 5 років. Однак завдяки пересадці печінки шанси на довге життя значно зростають з 5-річним виживанням, що сягає близько 85%.