Периартрит

Периартрит – это сборное название для широкой и разнообразной группы заболеваний околосуставных тканей дегенеративного, реже воспалительного характера. Поражает сухожилия, связки, бурсы, фасции, мышцы, другие структуры. Проявляется болями, ограничением активных движений при сохранении объема пассивных, иногда – отеком, локальной гиперемией. Течение, как правило, хроническое. Патология диагностируется по данным опроса, внешнего осмотра, результатов рентгенографии, УЗИ, МРТ. Лечение включает НПВС, миорелаксанты, анальгетики, лечебные блокады, ЛФК, физиотерапию. Иногда показаны операции.

Периартриты – широко распространенная группа патологий. Составляет более четверти от общего количества болезней периартикулярных тканей. Возможно как поражение отдельных структур, так и вовлечение нескольких соседних анатомических образований, что является причиной большого клинического разнообразия, может усложнять диагностику. Страдают преимущественно пациенты среднего и пожилого возраста, при наличии травм, перегрузок, провоцирующих заболеваний поражаются молодые люди и даже подростки. Периартриты чаще диагностируются у женщин, но отдельные формы могут преобладать у мужчин.

Болезнь развивается самостоятельно или сопровождает другие ревматические патологии: остеоартроз, спондилоартриты, ревматоидный артрит. Существует определенная связь между типом ревматического заболевания и сопутствующим периартритом. Например, при артрозе коленного сустава часто выявляется бурсит «гусиной сумки», коксартроз нередко сочетается с вертельным тендинитом.

Вместе с тем, в структуре периартритов преобладают самостоятельные поражения, не связанные с другими процессами. В подобных случаях возникновение патологии провоцируется следующими факторами:

• повышенная подвижность суставов (синдром гипермобильности);
• небольшие аномалии развития и особенности строения, при которых создается высокая нагрузка на определенные участки, формируется анатомическое препятствие свободному скольжению сухожилия.
• стереотипные движения, которые при частом повторении становятся причиной постоянной перегрузки, появления микротравм.

Последняя особенность характерна для спортсменов и людей определенных специальностей. Например, периартриты плечевого сустава часто обнаруживаются у баскетболистов, волейболистов, метателей ядра, локоть нередко страдает у теннисистов. В число профессий, сопряженных с повышенным риском поражения плеча входят штукатуры и маляры, болезнь де Кервена выявляют у пианистов, швей, столяров.

Определенную роль играет переохлаждение. Иногда вторичные периартриты развиваются на фоне эндокринных, паразитарных, инфекционных заболеваний. У некоторых пациентов причиной патологии становится продолжительная иммобилизация или нарушения режима в период реабилитации после травм и операций на костях, суставах, периартикулярных тканях.

Широкая распространенность патологий сухожилий, связок и других соединительнотканных околосуставных образований обусловлена особенностями строения и обменных процессов этих структур. Характерными отличиями являются низкий уровень васкуляризации, замедленный метаболизм коллагена, следствием которых становится недостаточная интенсивность репаративных процессов.

При постоянных перегрузках или частой микротравматизации ткани не успевают восстанавливаться. Отдельные волокна разрываются, формируются участки некроза с последующей гиалинизацией, отложением солей кальция. В дальнейшем очаги склерозируются и обызвествляются. В самих связках и сухожилиях, а также в соседних структурах с более высоким уровнем обмена (бурсах, сухожильных влагалищах) возникает реактивное воспаление.

При морфологическом исследовании пораженных образований на ранних стадиях обнаруживаются воспалительная клеточная инфильтрация, дефекты отдельных сухожильных и мышечных волокон, зоны некроза, выпот в полость околосуставных сумок и синовиальных влагалищ. При прогрессировании заболевания превалируют гиалиноз, фиброз и обызвествление.

С учетом вовлечения тех или иных околосуставных структур выделяют следующие варианты периартритов:

• тендиниты – поражаются сухожилия;
• теносиновиты – страдают сухожильные влагалища;
• энтезопатии – воспаляются точки прикрепления связок и сухожилий к костям и капсулам суставов;
• бурситы – наблюдаются изменения синовиальных сумок;
• капсулиты – определяется поражение суставных капсул;
• апоневрозиты, фасцииты – страдают фасции и апоневрозы;
• миофасциальный болевой синдром – в мышцах появляются болезненные уплотнения (триггерные точки).

Периартикулярные структуры тесно связаны между собой, поэтому в патологический процесс нередко вовлекается несколько соседних анатомических образований. Возможны одновременное поражение сухожилия и его влагалища (тендовагинит), переход энтезопатии в тендинит, другие варианты.

Клинические проявления определяются локализацией и видом патологии. При этом все периартриты объединяет несколько характерных общих признаков. Болевой синдром возникает или усиливается только при определенных движениях. Разлитой отек отсутствует, возможна локальная припухлость в зоне повреждения. Иногда внешние изменения не обнаруживаются. При ограничении активных движений (порой – значительном, затрудняющем самообслуживание) пассивные сохраняются в полном или практически полном объеме. Тугоподвижность формируется только на заключительной стадии заболевания.

Периартриты плечевого сустава

Составляют до 80% от общего числа периартритов, включают тендиниты и импиджмент-синдром. При тендинитах наблюдается изолированное поражение сухожилия двуглавой или надостной мышцы, капсулы сустава или всех перечисленных структур. Патология диагностируется после 40 лет, у спортсменов и людей с травмами сустава иногда обнаруживается в молодом возрасте.

Основным симптомом является боль при определенных движениях: попытке протянуть или поднять руку, одевании, раздевании. Возможны ночные боли вследствие изменений положения руки. Отличительной особенностью является резкая болезненность при выбросе конечности вперед. В последующем болевой синдром сохраняется в покое, мешает совершать даже незначительные движения. Отек отсутствует или слабо выражен. Пальпаторно обнаруживаются боли по переднему краю акромиона и в межбугорковой борозде.

Импиджмент-синдром развивается на фоне ущемления сухожилий при движениях. Чаще страдают зрелые мужчины, занятые тяжелым физическим трудом. Сначала появляется дискомфорт при интенсивных нагрузках. Затем возникает болезненность при отведении и вращении плеча. Боли становятся постоянными, ограничивают трудоспособность, беспокоят по ночам. Во время движений появляются щелчки и хруст. Отмечается снижение силы мышц, тугоподвижность. Формируются сопутствующие тендовагиниты, бурситы, иногда – артроз плечевого сустава.

Периартриты локтевого сустава

Наружный (латеральный) эпикондилит или локоть теннисиста провоцируется повторяющимся вращением и разгибанием предплечья. Боли возникают при указанных движениях, четко локализуются по наружной поверхности локтя. Внутренний (медиальный) эпикондилит характеризуется болями по внутренней поверхности сустава, усиливающимися при вращении предплечья кнаружи, сгибании с сопротивлением. Оба варианта периартрита зачастую связаны с занятиями спортом или профессиональной деятельностью.

Бурсит локтевого сустава становится следствием высоких физических нагрузок или необходимости постоянно опираться локтями о стол. Чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста. Острая форма проявляется припухлостью, нерезкими болями, локальными отеком, гиперемией, гипертермией. Пальпаторно определяется флуктуация. При хронизации процесса или первично хроническом течении признаки воспаления отсутствуют, болезненность уменьшается. Сохраняется мягкий или упругий «мешок» с жидкостью, иногда – с твердыми включениями (рисовыми тельцами).

Периартриты лучезапястного сустава и кисти

Синдром карпального канала нередко встречается у женщин старше 40 лет. Обусловлен сдавлением срединного нерва. Проявляется парестезиями, онемением и невропатическими болями в 1-3, частично – 4 пальце. Рука становится «неловкой», недостаточно хорошо участвует в движениях. Для болезни де Кервена типично постепенное развития и хроническое течение. Вначале беспокоят боли при значительном отведении и разгибании 1 пальца, затем болезненными становятся любые движения. У некоторых пациентов симптом сохраняется в покое.

Теносиновит общего разгибателя пальцев (защелкивающий палец) чаще наблюдается у пожилых женщин. Характерно поражение 3-4 пальцев. Сгибание и разгибание затруднены, сопровождаются щелчком. Для разгибания «заклинивших» пальцев больной использует другую руку. В основании пальца на ладони может определяться плотный узелок, смещающийся при движениях сухожилия.

Периартриты тазобедренного сустава

Наиболее распространенным поражением являются трохантериты, в первую очередь – энтезит большого вертела. Осложняет остеоартроз у пожилых женщин или возникает самостоятельно. Наблюдаются боли, отдающие по наружной поверхности бедра, усиливающиеся в положении лежа на больном боку. Пальпация большого вертела болезненна. Усиление симптома при движениях свидетельствует о вовлечении сухожилий и развитии энтезопатии.

Бурситы встречаются реже трохантеритов. Вертельный бурсит проявляется постоянными болевыми ощущениями в зоне большого вертела. По ночам при повороте на пораженную сторону пациенты просыпаются из-за боли. Надавливание на вертел резко болезненно. Из-за близости сумки к суставу подвздошно-гребешковый бурсит протекает с симптоматикой коксартрита. При скоплении жидкости в проекции бурсы пальпируется опухолевидное образование, возможно сдавление бедренного нерва с парестезиями и слабостью мышц бедра.

Периартриты коленного сустава

Киста Бейкера чаще развивается после травм или на фоне синовитов различного генеза. На задней поверхности сустава появляется безболезненное продолговатое плотноэластическое образование. Кисты значительного размера сопровождаются дискомфортом, тяжестью при физической нагрузке. Возможны боли в икроножной мышце, гипестезия по задней поверхности голени.

Препателлярный бурсит провоцируется продолжительным стоянием на коленях или повторными травмами. Наблюдаются отечность, флуктуация, локальная гиперемия и гипертермия, незначительная болезненность. Бурсит гусиной лапки возникает при артрозе, длительном пребывании на ногах. Беспокоит болезненность при ходьбе по внутренней поверхности голени на 3-4 см ниже сустава, усиливающаяся при сгибании и разгибании.

Периартриты голеностопного сустава и стопы

Ахиллодиния часто сопровождает спондилоартриты. Может наблюдаться при выраженном плоскостопии, синдроме гипермобильности. Отмечаются отечность и болезненные ощущения в зоне прикрепления сухожилия или его дистальной части. Симптом усиливается при продолжительном стоянии и ходьбе. При тендините большеберцовых мышц зона наибольшей болезненности локализуется по внутренней поверхности голеностопа. Тендинит малоберцовых мышц проявляется утолщениями и болевыми ощущениями под наружной лодыжкой.

Определением характера патологии занимаются врачи-ревматологи и травматологи-ортопеды. При постановке предварительного диагноза обращают внимание на наличие характерных признаков периартрита (отсутствие разлитого отека, несоответствие между пассивными и активными движениями и пр.). Для подтверждения диагноза, уточнения типа патологии применяются следующие методики:

• Рентгенография сустава. На ранней стадии рентгенологическая картина без изменений. В дальнейшем визуализируются признаки кальцификации и костного ремоделирования, прерывистость кортикального слоя в зонах прикрепления связок и сухожилий.
• Ультрасонография. На УЗИ суставов и мягких тканей в зависимости от локализации периартрита определяются снижение эхогенности, негомогенность, участки утолщения, усиление васкуляризации, костные эрозии, участки оссификации в соединительной ткани.
• Магнитно-резонансная томография. Могут просматриваться утолщение и отек связки или сухожилия, костный отек при энтезопатиях. Методика имеет высокую информационную ценность при исследовании глубоких суставных сумок, которые трудно исследовать в ходе обычного осмотра. Подтверждает наличие жидкости, воспалительные изменения.

Лабораторные методы при первичных периартритах малоинформативны. Назначаются при подозрении на симптоматический характер патологии при эндокринных болезнях, паразитозах, острых и хронических инфекциях, ревматоидных поражениях. Разные виды периартритов дифференцируют между собой, учитывая возможность сочетания нескольких патологий. Иногда требуется различение с травматическими повреждениями.

В большинстве случаев терапию проводят в амбулаторных условиях. Обязательной частью лечения является исключение или минимизация влияния провоцирующих факторов, в первую очередь – хронических перегрузок. В остром периоде рекомендуют полный покой, накладывают лонгеты или используют ортезы для разгрузки пораженной зоны.

Медикаментозная терапия

Ведущую роль играют НПВС, применяемые в виде локальных (мазей, кремов, гелей) и системных (пероральных и парентеральных) форм. Постоянное или длительное назначение НПВС сопряжено с риском поражения ЖКТ, поэтому лекарства используют в острой стадии, по возможности вводят внутримышечно или в виде ректальных свечей. Местные средства достаточно эффективны при поверхностных поражениях, но не обеспечивают желаемого результата при вовлечении глубоких структур.

Прием наркотических и ненаркотических анальгетиков при периартритах нежелателен, рекомендован коротким курсом только на высоте болевого синдрома. Указанные препараты, во-первых, не действуют на патогенетические механизмы развития болезни, во-вторых, провоцируют феномен «анальгетической личности» – состояние, при котором пациент, не чувствуя болевых ощущений, выбирает слишком активный двигательный режим, усугубляющий повреждение тканей.

Кроме того, лекарственная терапия может включать седативные средства и миорелаксанты. При продолжительном сохранении болевого синдрома для предупреждения хронизации рекомендованы антиконвульсанты и антидепрессанты. Большое значение имеют локальные блокады с анестетиками или сочетанием анестетиков и глюкокортикоидов. При правильном подборе дозы, кратности и места введения метод обеспечивает устранение даже интенсивного болевого синдрома, резистентного к другим способам терапии.

Физические методы

После стихания острых явлений на первый план выходит лечение с использованием физических факторов. Пациентов обучают специальным комплексам лечебной физкультуры, направляют на массаж и мануальную терапию. В число физиотерапевтических методик, показавших хорошую эффективность при периартритах, входят грязевые аппликации, лекарственный электрофорез и фонофорез.

Результативны лазеротерапия, магнитотерапия и криотерапия. Некоторым больным показана ударно-волновая терапия. При выборе методов физического воздействия учитывают, что все мероприятия должны быть щадящими. Активные методики применяют в безболевой зоне. При излишних движениях, массажных нагрузках возможно развитие сосудистого и мышечного спазма с последующей ишемией, усилением болевого синдрома и ухудшением состояния.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны для устранения препятствия движению сухожилий, при хроническом течении некоторых бурситов, неэффективности консервативных мероприятий, признаках дегенерации соединительнотканных структур по данным визуализационных исследований. Выбор метода определяется характером периартрита:

• Тендиниты, энтезопатии: тенотомия, тендопериостеотомия, в ряде случаев – в сочетании с фасциотомией и другими операциями.
• Бурсит локтевого сустава: иссечение сумки при хронической форме болезни, вскрытие и дренирование бурсы при нагноении.
• Киста Бейкера: открытое или эндоскопическое удаление образования.
• Ахиллобурситы: коррекция деформации Хаглунда, иссечение передней бурсы, вскрытие и дренирование при нагноении, шов ахиллова сухожилия при спонтанном разрыве.
• Импиджмент-синдром: субакромиальная декомпрессия, передняя акромиопластика, пластика сухожилий, иссечение околосуставной сумки при сопутствующем бурсите.

В послеоперационном периоде назначают обезболивающие и антибактериальные средства, проводят перевязки. После заживления раны осуществляют реабилитацию с использованием ЛФК, физиотерапии и массажных методик.

При исключении провоцирующих факторов, своевременном начале лечения прогноз достаточно благоприятный. Клинические проявления исчезают или существенно уменьшаются, работоспособность восстанавливается. Из-за склонности к хроническому течению и структурных изменений околосуставных образований при перегрузках и в периоды обострения заболеваний близлежащих суставов возможны рецидивы.

Профилактические мероприятия предполагают минимизацию однообразных и чрезмерных нагрузок, соблюдение оптимальных двигательных паттернов при выполнении профессиональных обязанностей и занятиях спортом. Необходимо своевременно лечить болезни суставов, других органов и систем, способные спровоцировать развитие периартритов.