Перипартальна кардіоміопатія

Що таке перипартальна кардіоміопатія?

Перипартальна кардіоміопатія (ПКМП) — це рідкісний тип кардіоміопатії, що розвивається на пізніх термінах вагітності або в ранній післяпологовий період. ПКМП характеризується значною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і серцевою недостатністю в післяпологовий період, що виникає за відсутності інших наявних причин серцевої недостатності. Фракція викиду ЛШ при цьому майже завжди становить менше 45%, а ЛШ може бути розширеним або не розширеним.

ПКМП: етіологія

Етіологія ПКМП сьогодні до кінця не вивчена. Встановлено зв’язок з еклампсією та артеріальною гіпертензією у період вагітності. Чинниками ризику розвитку ПКМП є:

Частота розвитку ПКМП точно невідома, можливо через неправильну діагностику цього захворювання. Є географічні розбіжності у виявленні ПКМП: у США захворювання виявляють у 1 випадку на 4000 живонароджень, а Нігерії — 1 випадок на кожні 100 живонароджень.

ПКМП: патогенез

Під час вагітності відбуваються значні гемодинамічні зміни. Підвищення переднавантаження відбувається внаслідок збільшення маси еритроцитів та об’єму крові. Відмічається збільшення серцевого викиду на 20–30% за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень та ударного об’єму на 15–25%. Усі ці зміни фіксують у І та ІІ триместр, і у пацієнтки зі структурним захворюванням серця у цей період з’являються симптоми. При ПКМП симптоми серцевої недостатності розвиваються на пізніх термінах вагітності або у післяпологовий період. Тому незрозуміло, чи є гемодинамічні стреси основною причиною ПКМП.

Інші можливі етіологічні фактори включають міокардит (у результатах досліджень виявлено наявність вірусних геномів у біопсії пацієнтів з ПКМП, таких як еховірус, Коксакі та парвовірус B19), зміни гормонального фону на пізніх термінах вагітності, генетичні фактори.

Наприкінці періоду вагітності відбуваються значні гормональні зміни. Рівень пролактину підвищується на пізніх термінах вагітності та у післяпологовий період. Так, при дефіциті ферменту STAT3 та підвищенні рівня активних форм кисню утворюється  ангіостатичний N-кінцевий фрагмент пролактину масою 16 кДа, який зумовлює апоптоз ендотеліальних клітин та кардіоміоцитів.

Прозапальний стан може відігравати роль у розвитку ПКМП. Підвищені рівні цитокінів, таких як фактор некрозу пухлин (TNF)-альфа та інтерлейкін-6, виявлені у пацієнтів з ПКМП та серцевою недостатністю.

За оцінками низки експертів, можлива аутоімунна етіологія ПКМП.

Гістопатологія

На макропрепараті у серцях пацієнток із ПКМП із серцевою дисфункцією зафіксовано варіабельну наявність пристінкових тромбів. Іноді виявляють перикардіальний випіт. При мікроскопічному дослідженні серця в міокарді часто відзначають ознаки інтерстиціального набряку та набухання клітин, фіброзу та гіпертрофії з ділянками рясного скупчення еозинофілів. Підвищену кількість глікогену та мітохондрій зазвичай виявляють у клітинах міокарда при проведенні електронної мікроскопії.

ПКМП: діагностика

Симптоми та ознаки ПКМП у вагітних зазвичай проявляються після 36 тиж вагітності, і у більшості випадків їх відзначають у 1-й місяць після пологів. Більш ранній прояв може бути зафіксований у пацієнтів із супутніми серцевими захворюваннями, такими як клапанна або ішемічна кардіоміопатія.

ПКМП: симптоми

Вираженість симптомів може змінюватися залежно від ступеня тяжкості захворювання на момент звернення.

Симптомами, пов’язаними з серцевою недостатністю та вагітністю, є пароксизмальна нічна задишка, набряк стоп, ортопное та задишка при навантаженні.

Інші симптоми включають сухий кашель, серцебиття, збільшення окружності живота (за рахунок набряку, асциту), запаморочення та біль у грудях.

При фізикальному огляді та аускультації часто виявляють такі ознаки, як здуття яремних вен, зміщення верхівкового поштовху, патологічний 3-й тон серця та шуми мітральної регургітації.

ПКМП: рекомендації з діагностики

У 2010 р. Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) охарактеризувало ПКМП як ідіопатичну кардіоміопатію з такими характеристиками:

• розвиток серцевої недостатності до кінця вагітності або у післяпологовий період;
• відсутність іншої ідентифікованої причини серцевої недостатності;
• систолічна дисфункція ЛШ зі зниженою фракцією викиду ЛШ (зазвичай менше 45%);
• можлива дилатація ЛШ чи його нормальні розміри.

Діагноз ПКМП встановлюють на основі 3 клінічних критеріїв Європейського товариства кардіологів, оскільки на початковій стадії розвитку симптоми аналогічні таким, що пов’язані із фізіопатологічними змінами, вторинними по відношенню до вагітності. ПКМП є діагнозом виключення, і необхідно детальне обстеження, щоб виключити інші, більш поширені причини розвитку кардіоміопатії.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові (диференційна діагностика інших можливих причин розвитку симптомів: анемії, порушень електролітного балансу, ендокринних захворювань, наприклад, дисфункції щитовидної залози, а також дисфункції нирок або печінки).
• Підвищення рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) зазвичай виявляють у пацієнтів із серцевою недостатністю та пацієнтів із ПКМП.
• Рентгенографія грудної клітки (відзначають кардіомегалію та/або набряк легень. Ці дані неспецифічні для ПКМП, але вказують на серцеву недостатність).
• Електрокардіографія — неспецифічні зміни. Звичайними проявами є синусова тахікардія, надшлуночкова тахікардія (включаючи фібриляцію або тріпотіння передсердь), а іноді шлуночкова тахікардія. Зміни сегмента ST та зубця Т неспецифічні. Подовження QRS більш ніж на 120 мс пов’язане з підвищеною смертністю у пацієнтів із ПКМП.
• Ехокардіографія є основним видом дослідження для оцінки анатомії та функціональності серця у пацієнтів із підозрою на ПКМП. Оцінка фракції викиду ЛШ (ФВЛШ) важлива для діагностики ПКМП. Ехокардіографія також дозволяє виявити інші причини серцевої недостатності, такі як захворювання клапанів або інші структурні аномалії. При ПКМП також можливі розширення шлуночків та передсердь, тромбоз ЛШ або передсердь. Ехокардіографічні критерії для діагностики ПКМП включають фракцію викиду <45%, кінцевий діастолічний діаметр >2,7 см/м² та/або фракційне скорочення в М-режимі менше 30%.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця для уточнення етіології серцевої недостатності. Також за допомогою МРТ можна визначити об’єм камер та функцію шлуночків точніше, ніж при ехокардіографії.
• Катетеризація лівих відділів серця показана пацієнткам з підозрою на ішемічну хворобу серця та ішемічну кардіоміопатію. Катетеризація правих відділів серця проводиться за підозри на легеневу гіпертензію.
• Ендоміокардіальну біопсію не рекомендують і в основному вона показана для виявлення інфільтративних захворювань, які можуть спричинити серцеву недостатність.

ПКМП: лікування

Терапія зазвичай має підтримувальний характер і спрямована на усунення симптомів серцевої недостатності, що розвивається при цьому захворюванні. Клінічні рекомендації щодо лікування серцевої недостатності застосовуються і при ПКМП. Протокол лікування серцевої недостатності при ПКМП використовується з урахуванням протипоказань до застосування деяких препаратів у період вагітності. Так, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) протипоказані вагітним.

Діуретики часто застосовують для зменшення вираженості симптомів, що пов’язані з серцевої недостатністю. Прийом діуретиків у період вагітності слід проводити обережно та в дуже низьких дозах, оскільки вони можуть погіршити перфузію плаценти та завдати потенційної шкоди плоду. Застосування і гідрохлоротіазиду, і фуросеміду безпечно в період вагітності та годування грудьми при ретельному моніторингу діурезу та низьких дозах. Даних щодо застосування калійзберігаючих діуретиків при ПКМП у період вагітності недостатньо. У той самий час пацієнткам рекомендовано обмеження споживання рідини.

іАПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) протипоказані у період вагітності внаслідок розвитку тератогенних ефектів у цей період. Обидва ці препарати можна застосовувати після пологів, але в такому разі грудне вигодовування слід припинити. Зафіксовано повідомлення, що сакубітрил/валсартан сприяє зменшенню вираженості симптомів серцевої недостатності при ПКМП.

У нещодавніх дослідженнях встановлено, що збільшення вираженості оксидативного стресу в післяпологовий період підвищує утворення аномального метаболіту пролактину масою 16 кДа, що призводить до токсичної дії на серцеві міоцити. Бромокриптин, агоніст дофамінових рецепторів із властивостями блокування пролактину, зменшує вплив пролактину 16 кДа на кардіоміоцити, а в ряді невеликих досліджень виявлено ефективність його застосування при лікуванні ПКМП.

За показаннями проводиться антиаритмічна терапія. У дослідженнях встановлено, що ресинхронізуюча терапія покращує фракцію викиду та наслідки при неефективності медикаментозної терапії.

Блокатори бета-адренорецепторів можна застосовувати обережно в період вагітності (переважні селективні блокатори бета-1-адренорецепторів) і вони протипоказані в період годування грудьми, оскільки виділяються з грудним молоком. Карведилол — комбінований блокатор бета-адренорецепторів з додатковим альфа-блокувальним ефектом, що дозволяє знизити постнавантаження, ефективний при лікуванні ПКМП.

За показаннями можливе застосування гідралазину.

У гострих випадках для зниження постнавантаження застосовують нітрогліцерин у формі внутрішньовенної інфузії.

У тяжкохворих пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю може виявитися необхідним застосування інотропів. Добутамін, допамін і міліринон приймають під ретельним наглядом протягом найменшого періоду.

Дигоксин безпечний у період вагітності і може бути рекомендований при необхідності іонотропного та хронотропного ефекту, особливо на тлі неконтрольованої миготливої аритмії.

Антикоагулянтна терапія у пацієнтів з ПКМП не показана пацієнткам з ПКМП без тромбу ЛШ або фібриляції передсердь. Пацієнтам з ПКМП, фібриляцією передсердь та/або тромбом ЛШ слід призначати антикоагулянти відповідно до рекомендацій з антикоагулянтної терапії у III триместр вагітності.

Також за наявності показань можливе використання імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) та проведення серцевої ресинхронізувальної терапії у пацієнток з ПКМП.

Описано використання механічної підтримки кровообігу у пацієнток із блискавичною ПКМП. У тяжких випадках можливе проведення пересадки серця. На сьогодні досліджують ефективність пентоксифіліну при ПКМП.

ПКМП: диференційна діагностика

ПКМП є діагнозом виключення. Необхідно виключити інші причини серцевої недостатності. Захворювання клапанів до періоду вагітності або кардіоміопатія, що раніше існувала, можуть декомпенсуватися у зв’язку з гемодинамічними змінами, пов’язаними з вагітністю.

Захворювання та стани, з якими слід диференціювати ПКМП, включають:

• нормальні фізіологічні ефекти вагітності;
• кардіоміопатію такоцубо;
• тяжку прееклампсію або еклампсію;
• тромбоемболію легеневої артерії;
• раніше не діагностовані вади клапанів (наприклад ревматична хвороба клапанів);
• гострий набряк легень внаслідок тривалого токолізу чи прееклампсії;
• серцеву дисфункцію внаслідок ішемії чи стресової кардіоміопатії;
• серцеву дисфункцію внаслідок аритмії;
• синдром емболії навколоплідними водами;
• бронхіальну астму;
• пневмонію.

Прогноз при ПКМП залежить від тяжкості кардіоміопатії та зниження фракції викиду. У легких випадках одужання зазвичай відбувається через 3–6 міс після пологів (таблиця).

Таблиця. Чинники, що впливають на прогноз при ПКМП

Ризик рецидиву ПКМП під час наступних вагітностей підвищується. Жінкам із ПКМП та низькою фракцією викиду не рекомендується повторно вагітніти.

ПКМП: ускладнення

Ускладнення у матерів:

• тромбоемболія;
• аритмії;
• прогресуюча серцева недостатність;
• летальний кінець.

Ускладнення у плода: дистрес плода через гіпоксію та летальний наслідок.