Післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча – кровотеча з родових шляхів, що виникає в ранньому або в пізньому післяпологовому періоді. Післяпологова кровотеча найчастіше є наслідком основного акушерського ускладнення. Тяжкість післяпологової кровотечі визначається величиною крововтрати. Кровотеча діагностується під час огляду родових шляхів, обстеження порожнини матки, УЗД. Лікування післяпологової кровотечі вимагає проведення інфузійно-трансфузійної терапії, введення утеротонічних засобів, ушивання розривів, іноді – екстирпації матки.

Небезпека післяпологової кровотечі полягає в тому, що вона може призвести до швидкої втрати великого об’єму крові та смерті породіллі. Рясній крововтраті сприяє наявність інтенсивного маткового кровотоку і велика ранова поверхня після пологів. У нормі організм вагітної жінки готовий до фізіологічно допустимої втрати крові під час пологів (до 0,5% від ваги тіла) за рахунок збільшення внутрішньосудинного об’єму крові. Крім того, післяпологова кровотеча з маткової рани попереджається посиленим скороченням м’язів матки, стисненням і зміщенням у більш глибокі м’язові шари маткових артерій з одночасною активацією системи згортання крові та тромбоутворенням у дрібних судинах.

Ранні післяпологові кровотечі виникають у перші 2 години після пологів, пізні можуть розвиватися в період від 2 до 6 тижнів після народження дитини. Результат післяпологової кровотечі залежить від обсягу втраченої крові, швидкості кровотечі, ефективності консервативної терапії, розвитку ДВС-синдрому. Профілактика післяпологової кровотечі є актуальним завданням акушерства та гінекології.

Післяродова кровотеча часто виникає через порушення скорочувальної функції міометрія: гіпотонії (зниження тонусу та недостатню скорочувальну активність м’язів матки) або атонії (повної втрати тонусу матки, її здатності до скорочення, відсутності реакції міометрія на стимуляцію). Причинами таких післяпологових кровотеч є фіброми та міоми матки, рубцеві процеси в міометрії; надмірне розтягування матки при багатоплідній вагітності, багатоводді, затяжних пологах великим плодом; застосування препаратів, які знижують тонус матки.

Післяпологова кровотеча може бути викликана затримкою в порожнині матки залишків посліду: часток плаценти та частин плодових оболонок. Це перешкоджає нормальному скороченню матки, провокує розвиток запалення та раптову післяпологову кровотечу. До порушення відділення посліду призводить часткове збільшення плаценти, неправильне ведення третього періоду пологів, дискоординована пологова діяльність, спазм шийки матки.

Факторами, що провокують післяродову кровотечу, можуть служити гіпотрофія або атрофія ендометрію внаслідок оперативних втручань, що раніше виконувались – кесаревого розтину, абортів, консервативної міомектомії, вишкрібання матки. Виникненню післяпологової кровотечі може сприяти порушення гемокоагуляції у матері, зумовлене вродженими аномаліями, прийомом антикоагулянтів, розвитком ДВЗ – синдрому.

Нерідко післяпологова кровотеча розвивається при травмах (розривах) або розсіченні статевих шляхів під час пологів. Високий ризик післяпологової кровотечі є при гестозі, передлежанні та передчасному відшаруванні плаценти, загрозі переривання вагітності, фетоплацентарній недостатності, тазовому передлежанні плода, наявності у матері ендометриту або цервіциту, хронічних захворювань серцево-судинної та ЦНС, нирок, печінки.

Клінічні прояви післяпологової кровотечі зумовлені кількістю та інтенсивністю втрати крові. При атонічній матці, яка не реагує на зовнішні лікувальні маніпуляції, післяпологова кровотеча, як правило, рясна, але може мати і хвилеподібний характер, часом затихати під дією препаратів, що скорочують матку. Об’єктивно визначається артеріальна гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри.

Обсяг крововтрати до 0,5% маси тіла породіллі розцінюється як фізіологічно допустимий; при збільшенні обсягу крові, що втрачається, говорять про патологічну післяпологову кровотечу. Величина крововтрати, що перевищує 1% від маси тіла, вважається масивною, понад це – критичною. При критичній крововтраті може розвиватися геморагічний шок та ДВС-синдром з незворотними змінами у життєво важливих органах.

У пізньому післяпологовому періоді жінку повинні насторожити інтенсивні та тривалі лохії, виділення яскраво-червоного кольору з великими згустками крові, неприємним запахом, болі, що тягнуть внизу живота.

Сучасна клінічна гінекологія проводить оцінку ризику післяпологової кровотечі, яка включає моніторинг під час вагітності рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів у сироватці крові, часу кровотечі та зсідання крові, стану системи згортання крові (коагулограми). Гіпотонію та атонію матки можна діагностувати в процесі третього періоду пологів по в’ялості, слабким скороченням міометрію, більш тривалому перебігу послідовного періоду.

Діагностика післяпологової кровотечі заснована на ретельному обстеженні цілісності плаценти, що виділилися, і плодових оболонок, а також огляді пологових шляхів на предмет травми. Під загальним наркозом гінеколог обережно виконує ручне дослідження порожнини матки на наявність або відсутність розривів, частин посліду, що залишилися, згустків крові, наявних вад розвитку або пухлин, що перешкоджають скороченню міометрія.

Важливу роль у попередженні пізньої післяпологової кровотечі відіграє проведення УЗД органів малого тазу на 2-3 добу після пологів, що дозволяє виявити в порожнині матки фрагменти плацентарної тканини, що залишилися, і плодових оболонок.

При післяпологовій кровотечі першорядним є встановлення його причини, гранично швидка зупинка та запобігання гострій крововтраті, відновлення об’єму циркулюючої крові та стабілізація рівня артеріального тиску. У боротьбі з післяпологовою кровотечею важливим є комплексний підхід із застосуванням як консервативних (медикаментозних, механічних), так і хірургічних методів лікування.

Для стимуляції скорочувальної активності м’язів матки проводять катетеризацію та випорожнення сечового міхура, місцеву гіпотермію (лід на низ живота), щадний зовнішній масаж матки, а за відсутності результату – внутрішньовенне введення утеротонічних засобів (зазвичай, метилергометрина з окситоцином), ін’єк. Для відновлення ОЦК та усунення наслідків гострої крововтрати при післяпологовій кровотечі проводять інфузійно-трансфузійну терапію компонентами крові та плазмозамінними препаратами.

При виявленні розривів шийки матки, стінок піхви та промежини під час огляду пологових шляхів у дзеркалах їх ушивають під місцевим знеболенням. При порушенні цілісності плаценти (навіть без кровотечі), а також при гіпотонічній післяродовій кровотечі проводять термінове мануальне обстеження порожнини матки під загальною анестезією. Під час ревізії стінок матки виконують ручне відділення залишків плаценти та оболонок, видалення згустків крові; визначають наявність розривів тіла матки

У разі розриву матки проводять екстрену лапаротомію, ушивання рани чи видалення матки. При виявленні ознак збільшення плаценти, а також при масовній післяпологовій кровотечі, що не купується, показана субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки); при необхідності вона супроводжується перев’язкою внутрішніх клубових артерій або емболізацією маткових судин.

Оперативні втручання при післяпологовій кровотечі здійснюють одночасно з реанімаційними заходами: відшкодуванням крововтрати, стабілізацією гемодинаміки та артеріального тиску. Їх своєчасне проведення до розвитку тромбогеморагічного синдрому рятує породіллю від смертельного наслідку.

Жінки з несприятливим акушерсько-гінекологічним анамнезом, порушеннями системи згортання, що приймають антикоагулянти, мають високий ризик розвитку післяпологової кровотечі, тому знаходяться під особливим лікарським контролем у процесі ведення вагітності і направляються до спеціалізованих пологових будинків.

З метою профілактики післяпологової кровотечі жінкам запроваджують препарати, що сприяють адекватному скороченню матки. Перші 2 години після пологів усі породіллі проводять у пологовому відділенні під динамічним наглядом медичного персоналу з метою оцінки обсягу крововтрати у ранньому післяпологовому періоді.