Гостра шлунково-кишкова кровотеча
Визначення. Стікання крові з шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
Основні завдання медичної допомоги:
- виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;
- оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;
- патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.
Діагностика
Клінічні ознаки. Блювання кров’ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, блідість слизових оболонок та шкіри, тахікардія, гіпотонія.
Визначення ступеня тяжкості крововтрати.
Легкий — дефіцит ОЦК 10–20%, пульс до 90 уд. за хв., АТ більше 120 мм рт. ст., центральний венозний тиск (ЦВТ) 120–80 мм вод. ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54–0,78, еритроцити 5,0–3,5 × 1012/л, гемоглобін 120–100 г/л, гематокрит 44–38%, діурез 50–60 мл/год.
Середній — дефіцит ОЦК 21–30%, пульс 90–110 уд. за хв., АТ > 120–80 мм рт. ст., ЦВТ 80–60 мм вод. ст., шоковий індекс 0,78–1,38, еритроцити 3,5–2,5 × 1012/л, гемоглобін 100–80 г/л, гематокрит 38–32%, діурез 40–50 мл/год.
Важкий — дефіцит ОЦК 31–40%, пульс 110–120 уд. за 1 хв., АТ 80–70 мм рт. ст., ЦВТ < 60 мм вод. ст., шоковий індекс 1,38–1,50, еритроцити 2,5–2,0 × 1012/л, гемоглобін 80–60 г/л, гематокрит 32–22%, діурез 30–40 мл/год.
Вкрай важкий — дефіцит ОЦК 41–70%, пульс > 120 уд. за 1 хв., АТ < 70 мм рт. ст., ЦВТ 0 мм вод. ст., шоковий індекс > 1,5, еритроцити < 2,0 × 1012/л, гемоглобін < 60 г/л, гематокрит < 22%, діурез < 30 мл/год.
Лабораторні ознаки: наявність прихованої крові в калі. Під час ФГДС — кров у просвіті ШКТ, ознаки активності кровотечі (артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згустку, свіжий згусток, червоний тромб, тромб у стані ретракції, трамбована судина, виразковий дефект під фібрином).
Основні принципи невідкладної допомоги
- Ендоскопічна зупинка кровотечі.
- Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії залежно від ступеня тяжкості крововтрати:
- Легкий — загальний об’єм трансфузії 200–300% до дефіциту ОЦК (до 2,5 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгералактат) 10–15 мл/кг в/в крапельно.
- Середній — загальний об’єм трансфузії 200% до дефіциту ОЦК (до 3 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лак-тат) 10 мл/кг; синтетичні колоїди (гідроксиетилкрохмаль 6% р-н, гелофузин 4% р-н) 10 мл/кг; еритроцитарна маса 5–10 мл/кг в/в крапельно.
- Важкий — загальний об’єм трансфузії 170% до дефіциту ОЦК (до 5 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лактат) 7 мл/кг; синтетичні колоїди (гідроксиетильований крохмаль 6% р-н, гелофузин 4% р-н) 10 мл/кг; натуральні колоїди (плазма 10–15 мл/кг, альбумін 200 мл), еритроцитарна маса 15–20 мл/кг в/в крапельно.
- Вкрай важкий — загальний об’єм трансфузії 180% до дефіциту ОЦК (до 4 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лактат) 7–10 мл/кг; синтетичні колоїди (гідроксиетильований крохмаль 6% р-н, гелофузин 4% р-н) 10–20 мл/кг; натуральні колоїди (плазма 15–20 мл/кг, альбумін 200 мл та більше) еритроцитарна маса 30 мл/кг та більше, кріопреципітат 5–10 доз, тромбо-концентрат вибірково 4–10 Од в/в крапельно.
- Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.
Диференційована лікувальна тактика гострої шлунково-кишкової кровотечі
- Активна кровотеча із верхніх відділів ШКГ (стравохід, шлунок, ДПК) у хворих із важким ступенем крововтрати: термінове ендоскопічне обстеження з метою уточнення локалізації джерела кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка); виконується зупинка кровотечі, яка продовжується, одним із ендоскопічних методів, що розцінюється як тимчасова і яка не замінює операцію;
- Важка крововтрата та крововтрата середнього ступеня при нестійкому гемостазі:
- проведення протягом 12–24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників;
- виразка шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом у пацієнтів старше 60 років з тяжкими супутніми захворюваннями, при нестабільному гемостазі (ризик хірургічного втручання конкурує з ризиком рецидиву кровотечі): перевагу слід надавати ендоскопічним методам досягнення стійкого гемостазу, інтенсивна терапія протягом 8–10 діб в умовах обмеженого рухового режиму, терапії засобами для лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
- геморагічний гастрит, гастродуоденіт, синдром Малорі-Вейса є основою для використання ендоскопічних методів остаточної зупинки кровотечі (виконання травматичної операції у хворих з цією патологією доцільне лише у разі кровотечі, що продовжується та/або багаторазово рецидивує, тому що хірургічне втручання не має в собі патогенетичного компонента і не має переваг перед ендоскопічними методами гемостазу);
- крововтрата середнього ступеня тяжкості, джерелом якої є доброякісні або злоякісні пухлини шлунка: використання ендоскопічних методів місцевого гемостазу на фоні загальної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічний нагляд;
- рецидив кровотечі в умовах стаціонару є показанням до виконання термінового оперативного втручання.
- Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті легкого ступеня тяжкості та стійкому гемостазі: незалежно від етіології крововтрати, проводиться нагляд за хворим та контроль стійкості гемостазу, а також консервативне лікування основного захворювання протягом 5–8 діб у хірургічному стаціонарі з подальшим визначенням лікувальної тактики.
- Обсяг лікувальної допомоги при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу:
- проведення протягом 12–24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників;
- гемостатична терапія: терлипресин по 2 мг кожні 4 години в/в струминно або соматостатин внутрішньовенно — спочатку повільно струминно протягом 3–5 хв. у дозі 250 мкг, потім переходять на безперервну інфузію зі швидкістю 250 мкг/год. (що приблизно відповідає введеннюі 3,5 мкг/кг/год.), або октреотид 100–200 мкг тричі на добу п/ш);
- виконання ендоскопічного венозного лігування або склеротерапії з використанням полідоканолу (0,5–1% р-н по 2–3 мл в один вузол загальною дозою до 30 мл);
- при неконтрольованій кровотечі або її рецидиві в очікуванні трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування при ендоскопічній терапії проводиться балонна тампонада як тимчасовий захід максимум на 24 години;
- неефективність загальних та місцевих гемостатичних заходів визначає необхідність термінового або невідкладного оперативного втручання (абсолютним протипоказанням до операції є розвиток печінкової недостатності з проявами коми);
- одночасно з гемостатичними заходами проводиться комплексна терапія печінкової недостатності.
