Подагра

Подагра – ревматична патологія, спричинена відкладенням кристалів солей сечової кислоти – уратів у суглобах, потім у нирках. Клініка подагри характеризується рецидивуючими та прогресуючими нападами артриту з інтенсивними болями та формуванням тофусів – подагричних вузликів, що призводять до деформації суглобів. Надалі уражаються нирки, може розвинутись сечокам’яна хвороба та ниркова недостатність. Для діагностики подагри проводять дослідження синовіальної рідини на наявність уратів, рентгендослідження уражених суглобів. Лікування подагри спрямоване на усунення запалення (НПЗЗ, глюкокортикоїди), зниження рівня сечової кислоти в крові, нормалізацію харчування.

В основі патогенезу подагри лежать метаболічні розлади, спричинені порушенням регуляції обміну пуринів в організмі та які ведуть до накопичення сечової кислоти та її похідних – кислих уратних солей. Збільшена концентрація сечової кислоти (гіперурикемія) у плазмі крові та відкладення уратів є наслідком їх підвищеного синтезу та зменшення виділення із сечею. Уратні мікрокристали накопичуються у суглобових порожнинах з розвитком подагричного запалення, а також у нирках, викликаючи подагричну нефропатію. Подагра зазвичай вражає пацієнтів після 40 років, при цьому у чоловіків вона виявляється у 20 разів частіше, ніж у жінок.

У клініці подагри розрізняються ниркова, метаболічна та змішана форми. Ниркова форма подагри характеризується зниженням екскреції сечової кислоти, метаболічна – надлишками її утворення; змішана форма поєднує помірні порушення синтезу та видалення з організму сечової кислоти.

Залежно від чинників, які ведуть розвитку захворювання, подагра то, можливо первинної чи вторинної. Первинна подагра нерідко буває обумовлена ​​генетичними дефектами та гіпофункцією ферментів, що беруть участь в обміні пуринів та виведенні сечових солей. До факторів розвитку подагри належить надлишковий та одноманітний характер харчування, підвищене споживання м’ясної їжі та алкоголю, малоактивний спосіб життя. Вторинна подагра є наслідком інших захворювань – патології нирок з порушенням їх функцій, захворювань крові (лейкозів, лімфоми, поліцитемії), псоріазу, лікарської терапії цитостатиками, салуретиками та ін препаратами.

Клінічна класифікація виділяє сім форм перебігу подагри: типовий (класичний) напад гострого подагричного артриту, поліартрит за інфекційно-алергічним типом, підгострий, ревматоїдоподібний, псевдофлегмонозний, періартритичний та малосимптомний варіанти.

У клініці подагри розрізняють 3 фази: преморбідну, інтермітуючу та хронічну.

Преморбідна фаза характеризується безсимптомною урикемією та ще не є подагрою. На лабораторному рівні гіперурикемія виявляється у 8-14% дорослих. Інтермітує фаза подагри характеризується епізодами нападів гострого артриту, що чергуються з безсимптомними періодами. До проявів хронічної форми подагри відноситься утворення подагричних вузликів (тофусів), хронічний перебіг подагричного артриту, позасуглобові прояви у вигляді ураження нирок (50-70% клінічних випадків).

Класичний напад гострого подагричного артриту розвивається у 50-80% пацієнтів. Типово раптовий початок, частіше вночі. Первинний напад подагри нерідко спровокований алкоголем, жирною їжею, травмою, переохолодженням. Напад подагри характеризується різкими болями в області плюснефалангового суглоба 1-го пальця стопи, фебрильним синдромом, набряканням суглоба, блиском і гіперемією шкіри над ним, порушенням функції суглоба. Через 3-10 діб напад подагри стихає зі зникненням усіх ознак та нормалізацією функцій. Повторна подагрична атака може розвинутися через кілька місяців і навіть років, проте з кожним разом проміжки між нападами коротшають. У чоловіків первинний напад подагри частіше протікає за типом моноартриту з ураженням суглобів стопи, у жінок – оліго- та поліартриту із залученням суглобів кисті.

Поліартрит за інфекційно-алергічним типом при подагрі розвивається у 5% пацієнтів. Така форма перебігу подагри характеризується мігруючими болями у множинних суглобах, швидким регресом ознак запалення, як і у разі клініки інфекційно-алергічного поліартриту. Для підгострого варіанта перебігу подагри характерні типова локалізація болю в першому плюснефаланговому суглобі та помірно виражені ознаки ураження. При підгострій подагрі у молодих пацієнтів можливий розвиток моно-або олігоартриту середніх та великих суглобів.

Ревматоїдноподібна форма подагри відрізняється первинною зацікавленістю суглобів рук у вигляді моно-або олігоартриту. При псевдофлегмонозному типі подагри спостерігаються моноартрити різної локалізації із запаленням суглоба та парасуглобових тканин, лихоманка. По клініці цей варіант нагадує перебіг флегмони або гострого артриту. Малосимптомний варіант перебігу подагри характеризується слабо вираженою, стертою симптоматикою – невеликим болем, слабкою гіперемією шкіри у зоні ураження.

Для періартрітіческой форми подагри властиво ураження бурс і сухожиль (частіше п’яткових) при збережених суглобах. Надалі приєднуються явища хронічного подагричного поліартриту з ураженням суглобів ніг, їх дефігурацією та скутістю; деформації суглобових тканин; кісткові розростання; контрактури, хрускіт у колінних і гомілковостопних суглобах, неповні вивихи пальців. На цьому фоні продовжуються атаки подагри з можливим розвитком подагричного статусу – загострення артриту, що не стихає, з хронічним запаленням парасуглобових тканин за рахунок їх інфільтрації солями. Внаслідок тяжких нападів подагри пацієнти втрачають працездатність та рухову активність.

При тривалому анамнезі подагри (довше 5-6 років) і гіперурикемії високого ступеня з’являються специфічні ознаки – тофуси або подагричні вузлики, що є скупченням кристалів уратів у м’яких тканинах. Улюбленими ділянками локалізації тофусів служать вушні раковини, підшкірна клітковина передпліч, ліктів, пальців рук, стоп, гомілок, стегон. Під час нападів подагри тофуси можуть розкриватися з виходом назовні білуватий відділяється.

Пацієнтам з підозрою на подагру рекомендовано консультацію ревматолога та уролога. Загальний аналіз крові поза подагричною атакою не змінено; у період нападу відзначається нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво, наростання ШОЕ. Біохімічне дослідження крові при загостренні подагри виявляє збільшення сечової кислоти, фібрину, серомукоїду, сіалових кислот, гаптоглобіну, γ- та α2-глобулінів.

По рентгенографії суглобів характерні зміни виявляються за хронічного подагричного поліартриту. Рентгенологічна картина виявляє наявність остеопорозу, на фоні якого визначаються осередки просвітлення в області епіфізів та суглобів розміром до 23 см; при глибокій занедбаності процесу – руйнація кісткових епіфізів з їх заміщенням скупченням уратних мас. Специфічні ознаки подагри на рентгенограмах визначаються через 5 років від маніфестації захворювання.

Для взяття суглобової рідини проводять пункцію суглоба. Мікроскопічний аналіз синовіальної рідини при подагрі показує наявність у ній мікрокристалів урату натрію. При дослідженні матеріалу, отриманого при біопсії тофусов, виявляються кристали сечової кислоти. Під час УЗД нирок визначаються уратні конкременти.

Діагностичними маркерами подагри є:

• мікрокристалічні урати у синовіальній рідині;
• лабораторно підтверджені тофуси з відкладенням кристалічних уратів;
• наявність не менше шести з перелічених нижче ознак: присутність в анамнезі більше однієї гострої атаки артриту; максимальні ознаки запалення суглоба у гострій фазі; почервоніння шкіри над запаленим суглобом; моноартикулярний тип ураження; біль та припухлість I плюсне-фалангового суглоба з одного боку; односторонній характер ураження склепіння стопи; тофусоподібні вузлики; асиметрична припухлість суглоба; гіперурикемія; рентгенологічно обумовлені субкортикальні кісти без ерозії; відсутність зростання мікрофлори при бакпосіві суглобової рідини

Основним принципом терапії подагри є контроль вмісту сечової кислоти шляхом придушення її продукції та прискорення виведення з організму. Призначається дієта, що виключає споживання рибних та м’ясних бульйонів, м’яса тварин, нирок, печінки, легенів, алкоголю. У раціоні харчування вводиться обмеження на бобові та овочеві культури (квасоля, горох, боби, шпинат, щавель, редиска, баклажани, спаржу, цвітну капусту), гриби, ікру, деякі види риби (сардини, балтійський оселедець та ін.). При подагрі потреба в калоріях задовольняється за рахунок вуглеводистої їжі, тому пацієнтам слід контролювати свою вагу. У помірних кількостях дозволяється вживати в їжу яйця, крупи, нежирну рибу, баранину, яловичину. При подагрі потрібно обмеження сольового навантаження та прийом достатнього об’єму рідини (до 3-х літрів на добу).

Медикаментозний підхід до терапії подагри спрямований на усунення гострих подагричних атак, їх запобігання надалі, попередження відкладення уратів у суглобах та нирках. Для усунення нападів подагри використовуються НПЗП (індометацин), рослинні алкалоїди (колхіцин), місцеві мазі та гелі. Як антирецидивна терапія при подагрі призначається колхіцин у малих дозах або антигіперурикемічні препарати. Метою лікування подагри є зниження концентрації сечової кислоти в крові в 2 рази нижче за норму, необхідне для розчинення уратних кристалів. Для активізації виведення сечової кислоти проводиться призначення урикозуричних препаратів – пробенециду, сульфінпіразону, азапропазону, бензбромарону. До засобів, що інгібують продукцію сечової кислоти, відносяться алопуринол.

При атиповій формі подагри, що протікає зі скупченням внутрішньосуглобового випоту, проводиться його пункційна евакуація. Проведення сеансів екстракорпоральної гемокорекції спрямоване на зниження концентрації сечової кислоти та уратних солей, пригнічення запалення та зниження дозування препаратів, що приймаються. Фізіотерапевтичне та курортне лікування при подагрі проводиться у ремісійній стадії. Проведення УФО області зацікавленого суглоба в гостру фазу в ряді випадків допомагає припинити напад подагри, що почався.

Своєчасне розпізнавання та початок раціонального лікування дає прогностично сприятливі результати. Факторами, що посилюють прогноз подагри, є молодий (до 30 років) вік, поєднання сечокам’яної хвороби та інфекцій сечовивідного тракту, обтяжений соматичний анамнез (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія), прогресування нефропатії.

Необхідність профілактики подагри слід враховувати при проведенні хіміотерапії, а також у пацієнтів із загрозою розпаду та некрозу пухлини. З першого дня курсу хіміотерапевтичного лікування потрібне призначення гіпоурикемічних препаратів (алопуринолу). Профілактика нових загострень подагри залежить від дотримання водно-сольового режиму, дієти, контролю за масою тіла. За наявності родичів, які страждають на подагру, іншим членам сім’ї рекомендується стежити за рівнем сечової кислоти.