Посткоїтальний цистит

Посткоїтальний цистит – це часто рецидивне запалення сечового міхура, що виникає протягом півтори доби після інтимних відносин або вагінальних маніпуляцій. Виявляється прискореним хворобливим сечовипусканням, болями внизу живота, полакіурією. Діагностується за допомогою огляду статевих органів, аналізу сечі, дослідження мазка на флору, цистоскопії, УЗД сечовидільних органів. Медикаментозна терапія спрямована на профілактику посткоїтальних рецидивів, передбачає прийом рослинних уроантисептиків, імуностимуляторів, рідше – антибіотиків. Радикальним методом лікування є операції з транспозиції уретри та розсічення уретро-гіменальних спайок.

Посткоїтальний цистит (рецидивна секс-індукована дизурія) виявляється у 11,5-12,5% пацієнток з запаленням сечового міхура, що часто загострюється. Основною відмітною ознакою захворювання є виникнення характерної дизуричної симптоматики протягом 12-36 годин після коїтусу, рідше — інших вагінальних маніпуляцій. За спостереженнями фахівців у сферах клінічної урології та гінекології, до 80% випадків посткоїтальної дизурії має анатомічну основу.

Оскільки розлад часто виявляється у молодих жінок практично після першого статевого акту, він отримав назву «циститу медового місяця», «статевого», «дефлораційного» циститу. У деяких хворих проблема виникає через 1-3 роки після початку інтимного життя або пологів, ускладнених розривами піхви та промежини. Актуальність правильної діагностики захворювання обумовлена ​​низькою поінформованістю фахівців про його існування та тривалим безрезультатним лікуванням як звичайного запального процесу у сечовому міхурі.

Посткоїтальний цистит провокується патогенною мікрофлорою, що проникає в урогенітальний тракт жінки. Збудниками захворювання можуть бути умовно патогенні мікроорганізми (кишкові палички, клебсієли, протей, ентеробактерії, стафілококи, гарднерелли та ін), дріжджоподібні грибки, віруси, трихомонади, хламідії, уреаплазми і т. д. 80% пацієнток посткоїтальне запалення та його рецидиви спровоковані такими вродженими та набутими анатомічними аномаліями уретри, як:

• Жіноча гіпоспадія. При зміщенні (ектопії) зовнішнього отвору сечівника до входу піхви або його передню стінку полегшується проникнення вагінальної флори в уретру. Через ембріонального недорозвинення уретральний канал найчастіше вкорочений, що спрощує висхідні інфікування. Урогіменальні спайки зазвичай відсутні або слабо розвинені.
• Гіпермобільність дистального відділу уретри. Рухливість сечівника викликана формуванням гіменоуретральних спайок – зрощень між залишками незайманої пліви і зовнішнім уретральним отвором. Через їх натяг при фрикціях вхід в уретру зміщується до піхви, що сприяє пошкодженню слизової оболонки і закидання секрету в сечівник.

У 20-30% хворих на посткоїтальний варіант циститу анатомічні дефекти відсутні. У таких випадках основними передумовами швидкого поширення інфекції після статевих контактів стають бактеріальний вагіноз, кольпіт, цервіцит, висока сексуальна активність із частою зміною партнерів, зловживання контрацептивними сперміцидами, механічне травмування слизової оболонки при підвищеній сухості піхви.

Посткоїтальна рецидивна дизурія частіше виникає у жінок з метаболічним синдромом, ожирінням, декомпенсованим цукровим діабетом, зниженим імунітетом. Ризик інфікування зростає при порушенні правил інтимної гігієни, використанні тампонів та зловживанні щоденними прокладками, регулярному носінні незручної білизни з синтетичних тканин.

Посткоїтальний цистит розвивається в результаті висхідного інфікування. При жіночій гіпоспадії та наявності урогіменальних тяжів зовнішній уретральний отвір під час статевого акту зміщується у вагіну та відкривається. Під тиском, що виникає через рухи статевого члена, вагінальна флора закидається всередину сечівника.

Оскільки жіночий сечівник в нормі широкий і короткий, а при вродженій гіпоспадії ще коротшає, мікроорганізми швидко і безперешкодно надходять у сечовий міхур, викликаючи запалення його слизової. При анатомічно нормальному будову урогенітальної області запалення обумовлено масивним мікробним обсіменінням при грубих сексуальних контактах.

Клінічна картина захворювання розвивається протягом 1-1,5 діб після статевих зносин, що спровокували його. У деяких пацієнток проміжок часу до появи перших симптомів становить трохи більше 2-3 годин. Жінка з посткоїтальною дизурією часто мочиться, скаржиться на дискомфорт, біль, печіння, різі, що виникають під час сечовипускання та посилюються для його завершення. Можливі помилкові позиви до сечовипускання, відчуття переповненості сечового міхура, болючість у надлобковій ділянці.

Загальна симптоматика у вигляді незначного підвищення температури, слабкості, стомлюваності, головного болю виражена незначно або відсутня. Іноді сеча стає каламутною, у ній з’являється невелика домішка крові. Гострий напад купірується самостійно або після прийому антибактеріальних препаратів. Рецидив настає практично при кожному статевому контакті, може провокуватися переохолодженням, похибками дієти (вживанням спиртних напоїв, смаженого, гострого, копченого), гінекологічним оглядом з використанням дзеркал вагінальних і бімануальною пальпацією.

За відсутності адекватного лікування посткоїтальний цистит найчастіше приймає хронічний перебіг, зростає ризик розвитку пієлонефриту. Поява симптомів після кожного статевого акту унеможливлює нормальне інтимне життя пацієнтки, згодом через страх рецидиву циститу у жінки знижується статевий потяг, виникає аноргазмія, рідше — вагінізм. Оскільки хворі, які страждають на посткоїтальне запалення, часто займаються самолікуванням і з профілактичною метою неконтрольовано приймають антибіотики, у них може сформуватися терапевтична резистентність, розвинутися вагінальний дисбіоз і кишковий дисбактеріоз.

Зазвичай хвору веде урогінеколог чи акушер-гінеколог із лікарем-урологом. Наявність у пацієнтки посткоїтального циститу можна запідозрити при встановленні достовірного зв’язку між клінічними проявами та статевим актом або вагінальними маніпуляціями. Для підтвердження діагнозу використовують фізикальні, лабораторні, інструментальні дослідження, що дозволяють виявити анатомічні передумови для інфікування та ознаки посткоїтального запалення сечового міхура:

• Гінекологічний огляд. При візуальному вивченні зовнішніх статевих органів визначається атипове розташування зовнішнього отвору уретри. Часто воно зміщене напередодні вагіни або виявляється в порожнині піхви. Гіменоуретральні спайки мають вигляд тонких жорстких складочок, натягнутих від уретри до передодня. Огляд на кріслі рекомендується доповнити пальцевою пробою О’Доннелл–Хіршхорна, що підтверджує зміщення та зяяння сечівника.
• Дослідження сечі. У загальному аналізі сечі підвищено вміст лейкоцитів, білка (до 1,0 г/л), присутній слиз, плоский епітелій, можуть виявлятися еритроцити, бактерії, реакція стає більш лужною. З диференціальною діагностичною метою обстеження доповнюють аналізом сечі за Нечипоренком, тристаканною пробою. При встановленні збудника важливу роль відіграє бактеріоскопічне дослідження уретрального мазка та посів сечі на стерильність.

Для уточнення діагнозу та виключення інших причин запалення пацієнтці можуть додатково призначити трансабдомінальне УЗД сечового міхура, цистоскопію, посів піхвового мазка на мікрофлору з антибіотикограмою, ПЛР-діагностику генітальних інфекцій. Захворювання диференціюють з цисталгією, гострим та хронічним циститом іншого походження, уретритом, пухлинами та камінням сечового міхура, кольпітом.

На початкових етапах терапії пацієнткам із запаленнями сечового міхура, що рецидивують після сексу, проводять неспецифічну та специфічну профілактику загострень. Рекомендований алгоритм пре- та посткоїтальної поведінки включає ретельну гігієну статевих органів перед інтимною близькістю, використання сертифікованих любрикантів та недратівливих контрацептивів, випорожнення сечового міхура та туалет вульви після коїтусу, вживання до 2 л рідини протягом наступної доби.

Способи специфічної профілактики рецидиву циститу підбирають індивідуально. Для пригнічення можливих збудників захворювання використовують рослинні уроантисептики з екстрактом журавлини, урологічні імуностимулятори. Антибіотикопрофілактика посткоїтальних форм циститу, незважаючи на досить високу ефективність, що досягає 70% і більше, проводиться обмежено через побічні ефекти фармацевтичних препаратів, формування антибіотикорезистентних штамів, дисбактеріальних ускладнень.

При неефективності протирецидивної профілактики, тяжкому, ускладненому перебігу захворювання пацієнткам із виявленими анатомічними дефектами (ектопією уретрального отвору, уретро-гіменальними спайками) рекомендовано хірургічну корекцію. Найбільш ефективними видами оперативних втручань при посткоїтальному запаленні сечового міхура є:

• Розсічення гіменоуретральних спайок. Операція дозволяє усунути гіпермобільність уретри. Зрощення, що утворилися, поперечно розсікають, після чого розрізи вшивають в поздовжньому напрямку. Ефективність втручання можна перевірити інтраопераційно за допомогою проби Хіршхорна. При збереженні натягу після поперечного розрізу передньої стінки піхви виконують її поздовжнє ушивання.
• Транспозиція уретри. Дистальний відділ сечівника переміщують з піхви або його переддень ближче до клітора. Таким чином, усуваються передумови для закидання вагінального секрету в сечовивідні органи. Раніше транспозиція уретри виконувалася із циркулярною мобілізацією дистальної частини уретри. Наразі запропоновано менш травматичні безмобілізаційні модифікації.

Хірургічне лікування рекурентної посткоїтальної дизурії відрізняється високою результативністю, оскільки спрямоване на усунення передумов захворювання. Жінкам, які відмовилися від оперативної корекції, призначають профілактику антибіотиками, препаратами вибору є похідні фосфонової кислоти та нітрофурани у низьких дозах.

Найбільш надійним методом лікування посткоїтального циститу, що виник на тлі анатомічних аномалій, є хірургічне усунення наявного дефекту. Ефективність оперативного лікування сягає 70-85%. Профілактичний прийом уроантисептиків дозволяє попередити посткоїтальний рецидив у 35% пацієнток, імунопрофілактика знижує частоту загострень на 73% та зменшує вираженість патологічних проявів у 48-67% хворих.

Заходів щодо первинної профілактики циститу, обумовленого особливостями будови уретри, не запропоновано. При відсутності анатомічних дефектів жінкам з рецидивною секс-індукованою дизурією рекомендовано лікування запальних гінекологічних захворювань, заміна тампонів менструальними гігієнічними прокладками, виключення переохолоджень, відмова від спринцювання, контрацепції сперміцидних засобів, застосування білизни.