Прободна виразка шлунка

Прободна виразка шлунка – Наскрізне пошкодження стінки шлунка, що виникає на місці гострої або хронічної виразки. Цей стан відноситься до симптомокомплексу «гострого живота». Клінічно проявляється інтенсивним болем у животі, доскоподібною напругою передньої черевної стінки, лихоманкою, тахікардією, блюванням. Поставити правильний діагноз допоможуть езофагогастродуоденоскопія, УЗД та КТ органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, діагностична лапароскопія. Лікування переважно хірургічне, доповнюється антисекреторною, дезінтоксикаційною та антихелікобактерною терапією.

Прободна виразка шлунка формується переважно в осіб працездатного та похилого віку. На щастя, це ускладнення зустрічається досить рідко – трохи більше двох випадків на 10000 населення. Незважаючи на поліпшення діагностики та вдосконалення антихелікобактерної терапії, частота перфорацій при виразковій хворобі з роками збільшується. Серед усіх ускладнень виразкової хвороби шлунка перфоративна виразка займає не менше 15%, а загалом цей стан розвивається у кожного десятого пацієнта з виразковим анамнезом. Серед хворих на перфорацію шлунка виразкового генезу чоловіків у десять разів більше, ніж жінок. Проведення шлунка є однією з основних причин смертності при виразковій хворобі. Дослідження в галузі гастроентерології показують, що прорив виразки шлунка розвивається втричі частіше, ніж перфорація виразки ДПК. Ретроспективний аналіз історій хвороби вказує на те, що близько 70% прободних виразок є «німими», тобто до перфорації клінічно не виявляються.

До факторів ризику цього стану належать наявність гострої або хронічної виразки шлунка, верифіковану хелікобактерну інфекцію (60-70% пацієнтів). До рідкісних причин формування прободної виразки шлунка відносять порушення діяльності залоз внутрішньої секреції, атеросклероз, недостатність кровообігу, тяжкі дихальні розлади з недостатнім розвитком ішемії внутрішніх органів.

Прободна виразка шлунка протікає у три стадії. Початкова стадія триває до 6 годин після прободіння; у цій фазі кислий сік зі шлунка потрапляє в черевну порожнину, викликаючи сильне хімічне пошкодження очеревини, що проявляється раптовим інтенсивним болем у животі. Друга фаза (6-12 годин після прориву) характеризується інтенсивною продукцією ексудату, який розбавляє соляну кислоту, що призводить до зменшення болю в животі. У третій фазі (від 12 годин до доби після прободіння) розвивається гнійний перитоніт, формуються міжкишкові абсцеси.

Прободні виразки шлунка класифікують за:

• етіології (Прокидання хронічної або гострої виразки);
• розташування (На кривизні шлунка, в антрумі, кардії або пілорус, тілі шлунка);
• клінічній формі (класична – прорив у вільну черевну порожнину; нетипова – у сальник, клітковину заочеревинного простору, відмежовану спайками порожнину; комбінація із шлунковою кровотечею);
• стадії перитоніту (Хімічного, бактеріального, розлитого гнійного).

Прободній виразці шлунка притаманні кілька ознак: виразкова хвороба шлунка в анамнезі, раптовий інтенсивний біль у животі, доскоподібна напруга черевної стінки, значна болючість при пальпації живота. При опитуванні приблизно кожен п’ятий пацієнт відзначає посилення болю у шлунку за кілька днів до перфорації. Іррадіація болю залежить від положення прободної виразки шлунка: в руку (плечо та лопатку) праворуч при пилородуоденальній виразці, зліва – при розташуванні дефекту в ділянці дна та тіла шлунка. При прориві виразки задньої стінки шлунка соляна кислота виливається в клітковину заочеревинного простору або сумку сальника, тому больовий синдром практично не виражений.

При огляді привертає увагу вимушене становище з наведеними до живота колінами, страждання обличчя, посилення болю при рухах. Поперечні борозни на прямих м’язах живота стають вираженішими, відбувається втягування живота на вдиху (парадоксальне дихання). Артеріальна гіпотонія супроводжується брадикардією, задишкою. У перші години захворювання відзначається виражена болючість при пальпації в епігастральній ділянці, яка надалі поширюється на всю передню черевну стінку. Симптоми подразнення очеревини різко позитивні.

Усім пацієнтам з підозрою на прободну виразку шлунка показано ургентну консультацію гастроентеролога та хірурга. Мета всіх інструментальних досліджень та консультацій (у тому числі й лікаря-ендоскопіста) – виявлення вільної рідини та газу в черевній порожнині, виразкового дефекту та перфоративного отвору.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у вертикальному та бічному положенні дозволяє виявити вільний газ у черевній порожнині, серповидно розташований над печінкою або під бічною стінкою живота. Дане дослідження інформативне у 80% випадків. Для більш точної діагностики використовують КТ органів черевної порожнини (98% інформативності) – дозволяє виявити не тільки вільну рідину та газ, а й потовщення шлункової та дуоденальних зв’язок, безпосередньо саму прободну виразку шлунка.

Під час проведення УЗД органів черевної порожнини рекомендується візуалізувати не тільки газ і рідину в черевній порожнині, але й гіпертрофовану ділянку шлункової стінки в області виразки шлунка. Ультразвукове дослідження є одним із найточніших і найдоступніших методів виявлення прикритих перфорацій.

Езофагогастродуоденоскопія дає можливість встановити діагноз прободної виразки шлунка у дев’яти пацієнтів із десяти. Проведення ЕГДС особливо показано хворим з підозрою на прободну виразку шлунка, у яких не виявляється пневмоперитонеум (вільний газ у черевній порожнині) під час рентгенографії – нагнітання повітря у шлунок під час дослідження призводить до виходу газу до черевної порожнини та позитивних результатів повторного рентгену. ЕГДС дозволяє візуалізувати подвійні перфорації, кровотечу з виразкового дефекту, множинні виразки, малігнізацію виразки шлунка. Також фіброгастроскопія допомагає визначити оптимальну тактику хірургічного втручання.

Діагностична лапароскопія є найчутливішим методом виявлення прободної виразки шлунка, газу та випоту у вільній черевній порожнині. Дане дослідження показане всім пацієнтам із сумнівними висновками вже проведених обстежень (рентгенографії, УЗД, ЕГДС, КТ органів черевної порожнини). Диференціювати прободну виразку шлунка необхідно з гострим апендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмою черевної аорти, інфарктом міокарда.

Метою терапії прободної виразки шлунка є не лише порятунок життя пацієнта та усунення дефекту у стінці шлунка, але й лікування виразкової хвороби шлунка, розлитого перитоніту. У практиці гастроентеролога та хірурга трапляються випадки консервативного ведення прободної виразки шлунка. Консервативне лікування використовується лише у двох випадках: при декомпенсованій соматичній патології та категоричній відмові хворого від операції. Умови для проведення консервативного лікування: менше 12 годин від перфорації, вік не більше 70 років, відсутність напруженого пневмоперитонеуму, стабільна гемодинаміка. До комплексу консервативного лікування включають знеболювання, введення антибіотиків та антисекреторних препаратів, антихелікобактерну та дезінтоксикаційну терапію.

В оперативному лікуванні прободної виразки шлунка виділяють три основні підходи: закриття перфорації, висічення виразки шлунка, резекція шлунка. Більшість пацієнтів здійснюється закриття перфорації шляхом його тампонади, прикриття сальником чи ушивання. Показання до закриття прободної виразки шлунка: безсимптомна перфорація, тривалість захворювання понад 12 годин, наявність ознак перитоніту, тяжкий стан пацієнта. Початок лікування пізніше, як за добу від перфорації, втричі збільшує летальність. Поліпшити результати операції із закриття перфорації дозволяє антихелікобактерна та антисекреторна терапія у післяопераційному періоді.

Висічення прободної виразки шлунка проводиться тільки у кожного десятого хворого. Дана операція показана за наявності стенозу шлунка, кровотечі, виразки з колізними краями, великих розмірів перфорації, при підозрі на малігнізацію виразки (висічення необхідне проведення патоморфологічного дослідження).

Резекція шлунка може проводитися у пацієнтів з прободною виразкою при неможливості здійснення більш простої операції та проведення післяопераційної антихелікобактерної та антисекреторної терапії. Зазвичай такі показання виникають при ускладненому перебігу виразкової хвороби (колізна, пенетрирующая і виразка пептики; множинні виразки), підозрі на злоякісний процес, повторної перфорації виразки шлунка, величезних розмірах перфоративного отвору (понад 2 см).

Приблизно у 10% пацієнтів застосовуються малоінвазивні методики хірургічного втручання: лапароскопічне та ендоскопічне лікування виразки шлунка. Використання лапароскопічних операцій дозволяє достовірно знизити частоту післяопераційних ускладнень та летальності. Різні методики операцій можуть комбінуватися між собою (наприклад, лапароскопічні з ендоскопічними) та з ваготомією (селективна проксимальна ваготомія, стовбурова ваготомія, ендоскопічна ваготомія).

Якщо під час операції ваготомія не проводилася, у післяопераційному періоді призначається противиразкова терапія (інгібітори протонної помпи та блокатори Н2-гістамінових рецепторів, антихелікобактерні препарати).

Прогноз при прободній виразці шлунка залежить від багатьох факторів. Ризик летального результату значно підвищується при віці пацієнта віком від 65 років, тяжкі супутні патології (онкозахворювання, СНІД, циротична трансформація печінки), великі розміри перфоративного отвору, тривалий анамнез прободної виразки шлунка до операції. 70% летальних наслідків при виразковій хворобі шлунка обумовлені прободною виразкою шлунка. Єдиним методом профілактики цього стану є своєчасне виявлення та лікування виразкової хвороби шлунка.