Пухлини прямої кишки

Пухлини прямої кишки – це новоутворення ректального відділу кишечника злоякісної чи доброякісної природи. Симптомами неоплазій даної локалізації є неприємні відчуття в області анального каналу, запори, слизові та кров’янисті виділення із заднього проходу, а також порушення загального стану. Для діагностики використовуються клінічні аналізи, ендоскопія кишківника з біопсією, комп’ютерна томографія та рентгенологічні дослідження. Лікувальні заходи передбачають радикальні хірургічні втручання, медикаментозну та променеву терапію.

Пухлини прямої кишки являють собою гетерогенну групу новоутворень, різних за гістоструктурою, темпами росту та клінічним перебігом, що розвиваються в дистальному сегменті товстого кишечника. Найбільш серйозною проблемою вважається рак прямої кишки, рівень смертності при якому один із найкритичніших у світі. Останнім часом захворюваність на рак прямої кишки зросла в кілька разів. Поширеність пухлин ректального відділу становить близько 35-40% всіх новоутворень кишечника. Патологія частіше виявляється у вікових пацієнтів, переважно хворіють жителі високорозвинених країн Північної Америки, Західної Європи, Австралії, Росії. Вивченням особливостей розвитку пухлинних процесів прямої кишки займаються фахівці у сфері клінічної онкології та проктології.

Основними причинами розвитку пухлин прямої кишки є передракові захворювання, поодинокі та множинні поліпи кишечника, хронічні запори, пролежні та виразки прямої кишки, порушення імунної системи, негативний вплив канцерогенів та генетичні фактори. У більшості хворих на рак цієї локалізації спостерігається імунний дисбаланс, при якому клітини протипухлинного імунітету перестають функціонувати належним чином. В результаті відбувається утворення та подальше розмноження пухлинних клітин. Імунний механізм розвитку пухлин прямої кишки, як правило, поєднується з іншими механізмами канцерогенезу. Зокрема, велику роль формуванні онкологічного процесу грає хронічне запалення кишечника.

До передракової патології кишечника відносять такі поширені хвороби, як проктит, геморой, анальна тріщина, парапроктит, проктосигмоїдит, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона. Важливу роль розвитку пухлин відіграють канцерогени, такі як нітрити, промислові отрути, хімікати, радіація, насичені жири, різні віруси тощо. Одним із найважливіших факторів появи пухлин прямої кишки є спадкова схильність: підвищений ризик захворюваності відзначається у людей, найближчі родичі яких мають колоректальний рак.

Пухлини прямої кишки можуть мати доброякісний чи злоякісний характер. Доброякісні новоутворення включають епітеліальні, неепітеліальні пухлини та карциноїд. Епітеліальні новоутворення представлені поліпами, ворсинчастими пухлинами та сімейним дифузним поліпозом товстого кишечника. Виділяють такі види поліпів прямої кишки: залізисті та ворсинчасто-залізисті (аденопапіломи, аденоми); міліарні (гіперпластичні); фіброзні; ювенільні (кістозно-гранулюючі). За поліп може бути прийнята підслизова карциноїдна пухлина прямої кишки. Ворсинчаста пухлина характеризується множинними сосочковими розростаннями ректального епітелію, представленими або окремим вузлом на ніжці, або досить великою ділянкою неоплазії, що вражає значну частину прямої кишки. Така пухлина має дуже високий потенціал малігнізації і тому підлягає радикальному видаленню в найкоротші терміни після виявлення.

Неепітеліальні новоутворення прямої кишки зустрічаються вкрай рідко, вони розвиваються з м’язової, жирової, нервової та сполучної тканини, судин системи крово- та лімфообігу. Ці новоутворення зазвичай локалізуються в підслизовому або м’язовому шарі, під серозною оболонкою, а в тих ділянках, де вона відсутня – поширюються на навколишню параректальну клітковину. Серед доброякісних пухлин прямої кишки неепітеліальної природи найчастіше діагностують фіброми, міоми, ліпоми, кавернозні ангіоми, нейрофіброми, лімфангіоми.

Карциноїд є нейроендокринним новоутворенням, що продукує гормоноподібні речовини (серотонін, простагландини, гістамін та інші). Клініка визначається речовиною, що виділяє пухлину, та її концентрацією. Карциноїд потребує оперативного лікування.

Злоякісні пухлини прямої кишки також поділяються на епітеліальні (рак: залізистий – аденокарцинома, плоскоклітинний, перстневидно-клітинний, солідний, скирр, змішаний; меланома, меланобластома) і неепітеліальні (лейоміосаркома, лімфомамома пухлини). Близько 70% пухлин прямої кишки є раком. За характером росту пухлинного вузла виділяють ендофітні, екзофітні, дифузні пухлини та плоскоклітинний рак шкіри анального отвору та заднього проходу. У 85% випадків рак локалізується у ампулярній частині прямої кишки.

Доброякісні пухлини прямої кишки найчастіше протікають безсимптомно, особливо за їх невеликих розмірів. Якщо новоутворення має великі розміри, воно маніфестує кишкової непрохідністю і незначними кров’янистими виділеннями з анального отвору. Доброякісні новоутворення зазвичай не порушують загального стану хворого і не супроводжуються рясними виділеннями з прямої кишки, хоча розвиток запального процесу на тлі множинного поліпозу може призводити до появи хронічних кровотеч, проносів з виділенням великої кількості забарвленої кров’ю слизу, анемізації пацієнта, наростання загальної слабкості. Поліпи, розташовані в області анального сфінктера, можуть випадати назовні та утискатися.

Злоякісні пухлини прямої кишки на ранніх стадіях розвитку можуть не проявлятися. Ситуація ускладнюється ще й тим, що багато хворих часто не надають належної уваги симптомам. У більшості пацієнтів, у яких діагностується рак прямої кишки, є хронічна проктологічна патологія, наприклад, геморой, анальна тріщина, нориці прямої кишки або парапроктит. Ці захворювання мають схожу з пухлинами клінічну симптоматику. Тому пацієнти можуть сприймати клініку раку прямої кишки як чергові прояви хронічної хвороби. Здебільшого люди звертаються до лікарні лише за наявності серйозних симптомів.

Пухлини прямої кишки виявляються виділеннями з анального отвору, симптомами подразнення кишечника, порушенням прохідності калових мас та ознаками погіршення загального стану. Виділення можуть бути слизовими або кров’яними. При низькій локалізації пухлини виділення мають вигляд червоної крові. Якщо новоутворення знаходиться в ампулярному, середньому та верхньому сегменті прямої кишки або в ректосигмі, то характерні слизово-кров’янисті виділення під час дефекації. Симптомом подразнення ректального відділу кишківника є нападоподібний біль. Також хворих може турбувати дискомфорт унизу живота та відчуття стискання кишечника. Пацієнти відзначають появу хибних позивів на дефекацію.

Спочатку захворювання може виявлятися розладом випорожнень, за яким слідує кишкова непрохідність. Пухлини прямої кишки великих розмірів, навпаки, маніфестують переважно запорами. Хвороба часто супроводжується такими симптомами, як здуття кишечника та болісне бурчання. Якщо у хворого розвинулося порушення прохідності кишки, його турбує затримка випорожнень і відходження газів, інтенсивні болі по ходу кишечника, блювання та ін. тіла до кахексії, зниження апетиту. Також при цьому захворюванні часто спостерігається тривало персистуюча субфебрильна температура.

Для раннього виявлення раку прямої кишки дуже важливо знати всі можливі клінічні прояви хвороби. Ранні ознаки злоякісних пухлин прямої кишки переважно неспецифічні. Вони можуть спостерігатися при багатьох інших захворюваннях. Однак тривале збереження таких симптомів, як загальна слабкість, субфебрилітет, запори та дискомфорт у прямій кишці, має насторожити пацієнта та лікаря. Виділення крові при дефекації та ознаки кишкової непрохідності свідчать про пізні стадії захворювання.

Злоякісна пухлина прямої кишки нерідко ускладнюється такими загрозливими для життя станами, як проростання новоутворення в навколишню клітковину та сусідні органи, перфорація пухлини з розвитком парапроктиту, флегмони малого таза або пельвіоперитоніту, профузна кровотеча та обтураційна.

Незважаючи на доступність пухлин прямої кишки для візуалізації, їхня діагностика на сьогоднішній день найчастіше є запізнілою. Комплексне обстеження пацієнта з підозрою на цю патологію полягає у збиранні клінічних даних (скарги, сімейні анамнез, пальцеве дослідження, огляд у дзеркалах), проведенні інструментальних та різних лабораторних методів дослідження.

З інструментальних методик найбільше значення мають ректороманоскопія з біопсією, патогістологічним та цитологічним дослідженням тканин; УЗД та КТ для оцінки поширеності процесу, візуалізації метастазів; оглядова рентгенографія ОБП, іригоскопія; лапароскопія для візуалізації та видалення внутрішньоочеревинних метастазів. Лабораторна діагностика включає загальноклінічні аналізи крові, калу, сечі, біохімічний скринінг, проби на приховану кров.

Вибір тактики ведення пацієнтів із новоутвореннями даної локалізації є прерогативою хірурга-онколога та проктолога. Для лікування пухлин прямої кишки використовуються хірургічні, променеві та медикаментозні методики. Лікування доброякісних пухлин прямої кишки полягає у резекції новоутворення. При цій групі захворювань хіміотерапія та променева терапія не призначається.

Основний метод лікування злоякісних пухлин прямої кишки – оперативне втручання, у ході якого з пухлиною видаляються всі лімфовузли. Принцип оперативного втручання визначають з урахуванням ступеня прогресування процесу. Якщо патологічний процес перейшов на прилеглі тканини та органи, то хірурги використовують комбіновані оперативні техніки. Хірургічні операції при пухлинах прямої кишки мають бути радикальними.

Важливу роль лікуванні злоякісних пухлин прямої кишки грає променева терапія. Її використовують у тому випадку, якщо новоутворення проростає в м’язову оболонку кишечника або метастазує в регіонарні лімфовузли. Променеву терапію можна проводити безпосередньо перед операцією для профілактики рецидивів пухлинного процесу. Максимальна осередкова доза опромінення при раку прямої кишки становить 45 грн.

Хіміотерапія використовується при незначному прогресуванні хвороби. Вона проводиться або до втручання для зменшення розмірів освіти (неоад’ювантне лікування) або після операції для зниження ризику виникнення післяопераційних рецидивів (ад’ювантне лікування). Для терапії злоякісних форм застосовується 5-фторурацил у поєднанні з оксаліплатином або фоліновою кислотою. У ряді випадків хіміотерапію комбінують з променевою терапією для отримання кращого результату досягнення ремісії.

На прогноз виживання при злоякісних пухлинах прямої кишки переважно впливає рівень поширеності онкологічного процесу. На початкових стадіях раку 5-річне виживання хворих становить 95-100%. Однак, на 4 стадії хвороби протягом року виживає лише 10% пацієнтів. Якщо у пацієнта виявлено віддалені метастази, то середня тривалість життя становить 10 місяців. Ознакою гарного прогнозу при раку кишківника є відсутність рецидивів протягом 4 років після проведеного оперативного лікування. При доброякісних новоутвореннях прямої кишки прогноз, зазвичай, сприятливий.

Профілактика пухлин прямої кишки передбачає відмову від прийому алкоголю та куріння, а також дотримання правильного харчування, яке включає велику кількість овочів та фруктів, а також своєчасне лікування передпухлинних станів. Особам, які належать до групи ризику, показано регулярне проходження медогляду з виконанням ендоскопії кишечника та дослідженням калу на приховану кров.