Пухлини товстого кишечника

Пухлини товстого кишечника – це група новоутворень злоякісного чи доброякісного характеру, локалізуються у різних відділах товстої кишки. Симптоми залежать від виду та розташування неоплазії. Основні прояви – біль у животі, проблеми зі стільцем, метеоризм, кровотечі, анемія. Діагностують патологію за допомогою аноскопії, ректороманоскопії, колоноскопії, іригоскопії з подвійним контрастуванням. Додаткові методи – УЗД органів черевної порожнини, КТ, аналіз на пухлинні маркери. Лікування хірургічне, при злоякісних неоперабельних пухлинах проводять паліативну терапію.

Пухлини товстого кишечника – це доброякісні або злоякісні новоутворення різної етіології, які розвиваються з епітеліальної або іншої тканини стінок товстої кишки і можуть вражати її відділи. Доброякісні пухлини досить поширені, за різними даними, вони виявляються у 16-40% населення. У багатьох випадках доброякісний процес з часом перетворюється на злоякісний. Ракові пухлини товстого кишечника посідають третє місце серед іншої злоякісної патології травної системи (після раку шлунка та пухлин стравоходу).

Серед усієї онкопатології злоякісні пухлини товстого кишечника за частотою поступаються лише раку легень, раковим новоутворенням у шлунку та раку молочної залози. За статистикою, у Британії щороку від цієї патології помирає близько 16 000 тисяч хворих, а США – 50 000 пацієнтів. У чоловіків захворювання цієї групи, особливо злоякісні, виявляють дещо частіше, ніж у жінок. Актуальність пухлин товстого кишечника зростає з кожним роком, переважно у розвинених країнах північної півкулі. Доброякісні процеси так само небезпечні, як і злоякісні, оскільки мають схильність до малігнізації.

Причини, що призводять до виникнення пухлин товстого кишечника, вивчаються давно, але до єдиної думки вчені, клінічні онкологи та проктологи так і не дійшли. Усі сходяться на думці, що ця група захворювань є поліетиологічною. Основні етіофактори:

• Особливості харчування. Велике значення має дієта, багата тваринними білками, жирами та бідна клітковиною. Такий раціон веде до частих закрепів, дисбалансу кишкової флори. Вміст кишечника з високим вмістом жовчних кислот і фенолів, які мають канцерогенні властивості, довше контактує зі стінками, що підвищує можливість розвитку пухлин товстого кишечника. Саме з цим пов’язують більше поширення пухлин товстого кишківника в розвинених країнах. Також мають значення канцерогени, які містяться у промислових консервантах, копчених продуктах.
• Запальні захворювання кишок. При тривалому перебігу (5 років і більше) можуть ускладнюватися раком. Найбільш небезпечним у цьому плані є неспецифічний виразковий коліт: майже половина пацієнтів, які хворіють більше 30 років, діагностують злоякісні пухлини. Дещо менший відсоток малігнізації відзначається у пацієнтів із хворобою Крона.Вірусна теорія виникнення доброякісних поліпів кишечника поки що остаточно не підтверджена.
• Спадковість та вік. Генетична схильність повністю доведена у разі таких захворювань, як дифузний поліпоз кишечника, частково доведена при колоректальному раку. Ризик формування патології збільшується з віком.

Види пухлин

Пухлини товстого кишечника поділяють на доброякісні та злоякісні, а також на пухлини епітеліального та неепітеліального походження. За міжнародною морфологічною класифікацією виділяють такі новоутворення:

1. Епітеліальні пухлини кишечника: тубулярна аденома, ворсинчаста аденома, тубулярно-ворсинчаста аденома, аденоматоз.
2. Неепітеліальні пухлини кишечника : ліпома, лейоміома, лейоміосаркома, ангіосаркома та саркома Капоші.

Також серед доброякісних процесів виділяють пухлиноподібні ураження товстої кишки (гамартоми): поліп Пейтца-Егерса, ювенільний поліп. Серед пухлин товстого кишечника зустрічаються гетеротопії: гіперпластичний або метапластичний поліп, доброякісний лімфоїдний, запальний та глибокий кістозний поліп. За поширеністю розрізняють поодинокі, множинні (згруповані та розташовані розсіяно) поліпи, дифузний поліпоз.

Злоякісні пухлини товстого кишечника за характером росту поділяють на чотири типи:

• екзофітно-поліпоподібні пухлиниякі ростуть у просвіт кишки;
• ендофітно-виразкові пухлинищо поширюються в стінці кишки, часто дають виразки;
• дифузно-інфільтративні пухлини (Злоякісні клітини мають дифузне поширення всередині стінок органу);
• анулярні пухлини – Зростають по колу кишки.

У двох останніх випадках важко визначаються гістологічні межі пухлинного процесу, клітини можуть проникати в ділянки, які виглядають на перший погляд здоровими.

Стадування пухлин

При класифікації злоякісних пухлин товстого кишківника велике значення має стадія процесу. Стадійність визначають за допомогою міжнародної загальноприйнятої класифікації TNM, де T – це ступінь проростання пухлини у тканині, N – наявність або відсутність метастазування у регіонарні лімфатичні вузли, M – віддалене метастазування.

• T0 – Немає ознак пухлинного росту
• Tx – неможлива оцінка достовірна первинної пухлини
• Tis – carcinoma in situ, або рак “на місці”, не проростає слизову
• T1 – Розповсюдження пухлини на підслизовий шар
• T2 – Проростання пухлиною м’язового шару
• T3 – Розповсюдження пухлини на м’язовий шар і проникнення в тканини навколо товстого кишечника, не вкриті очеревиною.
• Т4 – Проростання пухлиною вісцеральної очеревини або поширення на органи та тканини, розташовані по сусідству.

Nx – не можна оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів. N₀ – метастазів у регіонарних лімфовузлах немає. N₁ – Метастази в 1-3 лімфовузлах, що знаходяться навколо товстого кишечника. N₂ – метастази у чотирьох та більше лімфовузлах, розташованих навколо товстого кишечника. N₃ – метастази у лімфовузлах, що знаходяться вздовж судин. М_x– Видалені метастази неможливо визначити. М0 – метастазів немає. М1 – є метастази у віддалених органах.

Відповідно до класифікації TNM виділяють чотири стадії ракових пухлин товстого кишечника. Нульова стадія – TisN0M0. Перша стадія – T1N0M0 або T2N0M0. Друга стадія – T3N0M або T4N0M0. Третя стадія – будь-які показники Т та N1M0, будь-які показники T та N2M0 або будь-які показники T та N3M0. Четверта стадія – будь-які показники Т та N, М1.

Поряд із цією класифікацією, у багатьох Європейських країнах та країнах Північної Америки використовують класифікацію пухлин С. Е. Dukes, запропоновану ще в 1932 році. Пухлини товстого кишечника також поділяють на чотири стадії, позначені латинськими літерами. Стадія А – пухлинний процес поширюється в межах слизового та підслизового шару (T1N0M0 та T2N0M0). Стадія В – пухлина проростає у всі шари стінок кишечника (T3N0M та T4N0M0). Стадія С – пухлина може бути будь-якого розміру, але є метастази у регіонарні лімфовузли. Стадія D є віддалені метастази.

Доброякісні новоутворення

Доброякісні пухлини товстого кишечника часто протікають безсимптомно та виявляються випадково. Іноді у хворих з’являється дискомфорт у животі, нестійкий випорожнення або кров у калі. Великого розміру ворсинчасті пухлини через гіперпродукцію слизу можуть викликати порушення водно-електролітного балансу, зміни білкового складу крові, анемію. Також великі доброякісні пухлини іноді призводять до непрохідності кишківника, провокують інвагінації. Симптоматика при множинному чи дифузному поліпозі може бути яскравіше виражена.

Злоякісні новоутворення

Ракові пухлини товстого кишечника розвиваються досить повільно і на початку можуть клінічно не проявлятися. Одними з перших симптомів захворювання є кровотечі та анемія. При пухлинах ректуму та дистального відділу сигмовидної кишки кров червона, не поєднується зі слизом. Якщо патологічний процес торкається низхідної ободової кишки – кров темна, рівномірно перемішана зі слизом і калом. Кровотечі при злоякісному процесі в проксимальних відділах часто бувають прихованими і виявляються лише анемією.

Крім кровотеч, при ракових пухлинах товстого кишківника у пацієнтів можуть з’явитися болі в животі, тенезми, проблеми зі стільцем. Запори виникають на пізніх стадіях процесу, у занедбаних випадках часто розвивається кишкова непрохідність. Ракові поразки прямої кишки викликають у хворих відчуття неповного спорожнення, тенезми. Пацієнти скаржаться на загальну слабкість, втрату апетиту, відзначають різку втрату ваги. З прогресом хвороби збільшується печінка, з’являються ознаки асциту.

Для діагностики пухлин товстого кишечника використовують низку методик: ендоскопічних, рентгенівських.

• Ендоскопія кишечника. При аноскопії та ректороманоскопії виявляють пухлини та поліпи у прямій кишці, дистальній ділянці сигмовидної кишки. Також за допомогою цього методу можна взяти біоптат та видалити невеликого розміру поліпи.

• Рентген кишечника. Іригоскопію з подвійним контрастуванням шляхом введення в кишечник повітря та барієвої суспензії. Методика дозволяє виявити пухлини товстого кишківника різного розміру; Проблеми в діагностиці можуть виникнути, якщо процес локалізований у сліпій кишці. КТ має більшу чутливість у порівнянні з іригоскопією, але найбільш достовірні результати можна отримати при виконанні віртуальної колоноскопії.

Для виявлення метастазів при злоякісних пухлинах товстого кишечника використовують УЗД органів черевної порожнини, комп’ютерну томографію, сканування кісткової системи, за наявності неврологічних симптомів – КТ головного мозку. Пухлинні маркери мають скоріше прогностичне, ніж діагностичне значення. При низькодиференційованих новоутвореннях підвищується раково-ембріональний антиген, хоча він не специфічний для цього пухлин. Найбільш інформативними маркерами для виявлення первинних пухлин товстого кишечника вважаються маркери СА-19-9 і СА-50, але за рецидивах можуть і визначатися.

Єдиний дієвий метод лікування пухлин товстого кишечника у сучасній онкології – хірургічний. При невеликих доброякісних процесах без ознак малігнізації проводять видалення новоутворення, при множинному ураженні – частина товстого кишечника. Оперативні втручання при пухлинах прямої кишки проводять шляхом трансректального доступу.

При злоякісних пухлинах товстого кишечника обсяг операції більш радикальний – розширюється до геміколектомії, тотальної колектомії. Видаляють як новоутворення, а й регіональні лімфатичні вузли, навіть якщо у яких виявлено метастази. По можливості під час хірургічних втручань намагаються зберегти природний шлях пасажу кишкового вмісту. Якщо такої можливості немає, виводять колостому на передню черевну стінку. Крім оперативного лікування, призначають хіміотерапію 5-фторурацилом, фторофуром, променеву терапію.

Прогноз при пухлинах товстого кишечника який завжди сприятливий. Навіть доброякісні епітеліальні пухлини чи поліпи мають високу схильність до злоякісного переродження. Багато в чому виживання хворих залежить від своєчасної діагностики та адекватно проведеної хірургічної операції.

Профілактика пухлин товстого кишечника полягає, перш за все, у правильному харчуванні. Необхідно менше вживати копчених та консервованих продуктів, м’яса та тваринних жирів. При виборі продуктів потрібно віддавати перевагу тим, які містять велику кількість клітковини. Слід переглянути спосіб життя: низька рухова активність сприяє виникненню пухлин товстого кишечника. Необхідно вчасно виявляти та лікувати різні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту.