Рак яєчників

Рак яєчників – первинне, вторинне або метастатичне пухлинне ураження жіночих гормонопродукуючих статевих залоз – яєчників. На ранніх стадіях рак яєчників малосимптомний; патогномонічні прояви відсутні. Поширені форми проявляються слабкістю, нездужанням, зниженням та збоченням апетиту, порушеннями функції шлунково-кишкового тракту, дизуричними розладами, асцитом. Діагностика раку яєчників включає проведення фізикального та вагінального обстеження, УЗД, ЯМРТ або КТ малого тазу, лапароскопії, дослідження онкомаркера СА 125. У лікуванні раку яєчників застосовується хірургічний підхід (пангістеректомія), поліхіміотерапія, радіотерапія.

Рак яєчників стоїть на сьомому місці у структурі загальної онкопатології (4-6%) і посідає третє місце (після раку тіла матки та раку шийки матки) серед злоякісних пухлин в онкогінекології. Найчастіше рак яєчників вражає жінок передклімактеричного та клімактеричного періоду, хоча не є винятком і серед жінок молодших 40 років.

Проблема розвитку раку яєчників розглядається з трьох позицій гіпотез. Вважається, що, як і інші оваріальні пухлини, рак яєчників розвивається в умовах тривалої гіперестрогенії, що підвищує ймовірність пухлинної трансформації в естрогенчутливій тканині залоз.

Інший погляд на генез раку яєчників заснований на уявленнях про постійну овуляцію при ранньому наступі менарху, пізній менопаузі, малій кількості вагітностей, укороченні лактації. Безперервні овуляції сприяють зміні епітелію строми яєчника, створюючи умови для аберантного пошкодження ДНК і активації експресії онкогенів.

Генетична гіпотеза виділяє серед групи потенційного ризику жінок із сімейними формами раку грудей та яєчників. За спостереженнями, підвищений ризик розвитку раку яєчників асоційований з наявністю безпліддя, дисфункції яєчників, гіперплазії ендометрію, частих оофоритів та аднекситів, міоми матки, доброякісних пухлин та кіст яєчників. Застосування гормональної контрацепції триваліше 5 років, навпаки, знижує ймовірність виникнення раку яєчників майже вдвічі.

За місцем виникнення початкового вогнища раку розрізняють первинне, вторинне та метастатичне ураження яєчників.

1. Первинний рак яєчника Одночасно розвивається в залозі. За своїм гістотипом первинні пухлини є епітеліальними утвореннями папілярної або залізистої будови, рідше розвиваються з клітин покривного епітелію. Первинний рак яєчника найчастіше носить двосторонню локалізацію; має щільну консистенцію та горбисту поверхню; трапляється переважно у жінок до 30 років.
2. Вторинний рак яєчників. На її частку припадає до 80% клінічних випадків. Розвиток цієї форми раку походить з серозних, тератоїдних або псевдомуцинозних кіст яєчників. Серозні цистаденокарциноми розвиваються у віці 50-60 років, муцинозні – після 55-60 років. Вторинні ендометріоїдні цистаденокарциноми зустрічаються у молодих жінок, які зазвичай страждають на безпліддя.
3. Метастатична поразка яєчників розвивається внаслідок поширення пухлинних клітин гематогенним, імплантаційним, лімфогенним шляхами з первинних вогнищ при раку шлунка, молочної залози, матки, щитовидної залози. Метастатичні пухлини яєчників мають швидке зростання і несприятливий перебіг, зазвичай вражають обидва яєчники, рано дисемінують по очеревині малого тазу. Макроскопічно метастатична форма раку яєчників має білуватий колір, бугристу поверхню, щільну або випробувану консистенцію.

Більш рідкісні типи раку яєчників представлені папілярною цистаденомою, гранульозоклітинним, світлоклітинним (мезонефроїдним) раком, аденобластомою, пухлиною Бреннера, стромальними пухлинами, дисгерміномою, тератокарциномою та ін. У клінічній практиці рак (поширеність первинної пухлини, регіонарних та віддалених метастазів).

I (T1) – поширеність пухлини обмежується яєчниками:

• IA (T1a) – рак одного яєчника без проростання його капсули та розростання пухлинних клітин на поверхні залози
• IB (T1b) – рак обох яєчників без проростання їх капсул та розростання пухлинних клітин на поверхні залоз
• IC (T1c) – рак одного або двох яєчників з проростанням та/або розривом капсули, пухлинними розростаннями на поверхні залози, наявністю атипових клітин в асцитичних або змивних водах

II (T2) – Поразка одного або обох яєчників з поширенням пухлини на структури малого тазу:

• IIA (T2a) – рак яєчників поширюється або метастазує в маткові труби або матку
• IIB (T2b) – рак яєчників поширюється інші структури таза
• IIC (T2c) – пухлинний процес обмежений ураженням малого тазу, визначається наявність атипових клітин в асцитичних або змивних водах

III (T3/N1) – ураження одного або обох яєчників з метастазуванням раку яєчників по очеревині або в регіонарні лімфовузли:

• IIIA (T3a) – наявність мікроскопічно підтверджених внутрішньоочеревинних метастазів
• IIIB (T3b) – макроскопічно обумовлені внутрішньоочеревинні метастази діаметром до 2 см
• IIIC (T3c/N1) – макроскопічно обумовлені внутрішньоочеревинні метастази діаметром більше 2 см або метастази в регіонарні лімфовузли

IV (M1) – метастазування раку яєчників у віддалені органи.

Прояви раку яєчників варіабельні, що пояснюється різноманіттям морфологічних форм захворювання. При локалізованих формах раку яєчників симптоматика, як правило, відсутня. У молодих жінок рак яєчників може клінічно маніфестувати з раптового больового синдрому, спричиненого перекрутом ніжки пухлини або перфорацією її капсули.

Активізація проявів раку яєчників розвивається з поширенням пухлинного процесу. Відбувається наростання нездужання, слабкості, стомлюваності, субфебрилітету; погіршення апетиту, функції ШКТ (метеоризм, нудота, запори); поява дизуричних явищ.

При ураженні очеревини розвивається асцит; у разі метастазів у легені – пухлинний плеврит. У пізніх стадіях наростає серцево-судинна та дихальна недостатність, розвиваються набряки нижніх кінцівок, тромбози. Метастази при раку яєчників, як правило, виявляються у печінці, легенях, кістках.

Серед злоякісних пухлин яєчників трапляються гормонально-активні епітеліальні утворення. Гранулезоклітинний рак яєчників – феменізуюча пухлина, що сприяє передчасному статевому дозріванню дівчаток та поновленню маткових кровотеч у пацієнток у менопаузі. Маскулінізуюча пухлина – адренобластома, навпаки, призводить до гірсутизму, зміни фігури, зменшення грудей, припинення менструацій.

Комплекс методів діагностики раку яєчників включає проведення фізикального, гінекологічного, інструментального обстеження. Розпізнавання асциту та пухлини може бути здійснено вже в ході пальпації живота.

• Гінекологічне дослідження хоч і дозволяє виявити наявність одно- або двосторонньої оваріальної освіти, але не дає чіткого уявлення про ступінь його доброякісності. За допомогою ректовагінального дослідження визначається інвазія раку яєчників у параметрії та параректальну клітковину.
• Методи візуалізації. За допомогою трансвагінальної ехографії (УЗД), МРТ та КТ малого тазу виявляється об’ємне утворення неправильної форми без чіткої капсули з бугристими контурами та неоднаковою внутрішньою структурою; оцінюються його розміри та ступінь поширеності.
• Діагностична лапароскопія при раку яєчників необхідна для проведення біопсії та визначення гістотипу пухлини, забору перитонеального випоту або змивів для цитологічного дослідження. У ряді випадків одержання асцитичної рідини можливе за допомогою пункції заднього склепіння піхви.

При підозрі на рак яєчників показано дослідження пухлинно-асоційованих маркерів у сироватці (СА-19.9, СА-125 та ін.). Для виключення первинного вогнища або метастазів раку яєчників у віддалених органах проводиться мамографія, рентгенографія шлунка та легень, іригоскопія; УЗД черевної порожнини, УЗД плевральної порожнини, УЗД щитовидної залози; ФГДС, ректороманоскопія, цистоскопія, хромоцистоскопія.

Питання вибору лікувальної тактики при раку яєчників вирішується з урахуванням стадії процесу, морфологічної структури пухлини, потенційної чутливості даного гістіотипу до хіміотерапевтичного та променевого впливу, що обтяжують соматичних та вікових факторів. У лікуванні раку яєчників поєднується хірургічний підхід (пангістеректомія) з проведенням поліхіміотерапії та радіотерапії.

Оперативне лікування

Хірургічне лікування локалізованої форми раку яєчників (I-II ст.) полягає у проведенні видалення матки з аднексектомією та резекцією великого сальника. У ослаблених або літніх пацієнток можливе виконання надвохвилинної ампутації матки з придатками та субтотальної резекції великого сальника. У процесі операції обов’язковою є інтраопераційна ревізія парааортальних лімфовузлів з їх терміновим інтраопераційним гістологічним дослідженням. За III-IV ст. раку яєчників проводиться циторедуктивне втручання, спрямоване на максимальне видалення пухлинних мас перед хіміотерапією. При неоперабельних процесах обмежуються біопсією пухлинної тканини.

Протипухлинна терапія

Поліхіміотерапія при раку яєчників може проводитися на передопераційному, післяопераційному етапі або бути самостійним лікуванням при поширеному злоякісному процесі. Поліхіміотерапія (препаратами платини, хлоретиламінами, таксанами) дозволяє домогтися придушення мітозу та проліферації пухлинних клітин. Побічними діями цитостатиків виступають нудота, блювання, нейро- та нефротоксичність, пригнічення кровотворної функції. Променева терапія при раку яєчників має незначну ефективність.

Віддалена виживання при раку яєчників зумовлена ​​стадією захворювання, морфологічною структурою пухлини та її диференціюванням. Залежно від гістотипу пухлини п’ятирічний поріг виживання долає 60-90% пацієнток з I ст. раку яєчників, 40-50% – з ІІ ст., 11% – з ІІІ ст.; 5% – з IV ст. Більш сприятливі щодо прогнозу серозний та муцинозний рак яєчників; менш – мезонефроїдний, недиференційований та ін.

У післяопераційному періоді після радикальної гістеректомії (пангістеректомії) пацієнткам потрібне систематичне спостереження онкогінеколога, попередження розвитку посткастраційного синдрому. У профілактиці раку яєчників істотна роль відводиться своєчасному виявленню доброякісних пухлин залоз, онкопрофілактичних оглядів, зниження впливу несприятливих факторів.