Рак сечового міхура

Рак сечового міхура зустрічається у 70% випадків усіх новоутворень сечовивідних органів, з якими стикаються фахівці у сфері клінічної онкоурології. У структурі загальної онкопатології частка неоплазій цього органу становить 2-4%. Серед злоякісних пухлин різних локалізацій за частотою розвитку рак сечового міхура займає 11-е місце у жінок та 5-е у чоловіків. Патологія найчастіше зустрічається у жителів індустріально розвинених країн; вік хворих переважно старше 65-70 років.

Загальновизнаної гіпотези щодо етіології раку сечового міхура немає. Однак відомі окремі фактори ризику, які значною мірою сприяють розвитку злоякісної пухлини:

• Рідкісне сечовипускання. Ряд досліджень вказує на підвищену ймовірність виникнення неоплазії при тривалому стазі сечі у сечовому міхурі. Різні метаболіти, що містяться в сечі у високих концентраціях, мають пухлинну дію і викликають злоякісну трансформацію уротелію.
• Захворювання сечостатевої сфери. Тривалій затримці сечі в сечовому міхурі може сприяти різна урогенітальна патологія: простатит, аденома та рак простати, дивертикули сечового міхура, уролітіаз, хронічний цистит, стриктури уретри та ін.
• Інфекції. Питання ролі папіломавірусної інфекції в етіології новоутворення залишається дискусійним. Паразитарна інфекція – сечостатевий шистосомоз значною мірою сприяє канцерогенезу.
• Профшкідливості. Доведено кореляцію між частотою випадків раку сечового міхура та професійними шкідливостями, зокрема тривалим контактом з ароматичними амінами, фенолами, фталатами, протипухлинними препаратами. У групі є ризики водії, маляри, дизайнери, художники, працівники шкіряної, текстильної, хімічної, лакофарбової, нафтопереробної промисловості, медпрацівники.
• Інші канцерогени. Високий канцерогенний потенціал має куріння тютюну: курці страждають від оухолей сечового міхура в 2-3 рази частіше, ніж некурці. Несприятливий вплив на уротелій вживання хлорованої питної води, що збільшує ймовірність виникнення новоутворень у 1,6-1,8 разів.
• Спадковість. У деяких випадках неоплазія може бути детермінована генетично і пов’язана із сімейною схильністю.

Рак сечового міхура відрізняється за гістологічним типом, ступенем диференціювання клітин, характером росту, схильністю до метастазування. Облік цих показників надзвичайно важливий під час планування лікувальної тактики. За морфологічними ознаками найчастіше зустрічаються перехідно-клітинні (80-90%) та плоскоклітинні пухлини (3%), аденокарцинома (3%), папілома (1%), саркома (3%). За ступенем анаплазії клітинних елементів розрізняють низько-, помірно- та високодиференційовані неоплазії.

Практичне значення має ступінь залучення до пухлинного процесу різних шарів стінки органу, у зв’язку з чим говорять про поверхневий рак низької стадії або високостадійний інвазивний рак. Новоутворення може мати папілярний, інфільтративний, плоский, вузликовий, внутрішньоепітеліальний, змішаний характер зростання. Відповідно до міжнародної системи ТNМ розрізняють такі стадії неоплазії:

• Та – неінвазивна папілярна карцинома
• Tis – плоска карцинома in situ
• Т1 – пухлинна інвазія торкається субепітеліальної тканини
• Т2 – рак поширюється на м’язовий шар (Т2а – поверхневий, Т2b – глибокий)
• Т3 – до процесу залучається паравезикальна клітковина
• Т4 – інвазія торкається прилеглих органів (піхва, матку, передміхурову залозу, черевну стінку)
• N1-3 – виявляється метастазування в одному (N1) або багатьох (N2) регіонарних лімфовузлах або в загальних клубових лімфатичних вузлах (N3).
• М1 – виявляється метастазування у віддалені органи

Раннім проявом раку сечового міхура служить виділення крові із сечею – мікрогематурія чи макрогематурія. Незначна гематурія призводить до фарбування сечі в рожевий колір, може бути епізодичною і не повторюватися тривалий час. В інших випадках відразу ж розвивається тотальна гематурія: при цьому сеча стає кривавим кольором, можуть виділятися згустки крові. Тривала або масивна гематурія іноді викликає розвиток тампонади сечового міхура та гострої затримки сечі, відбувається прогресуюче зниження гемоглобіну та анемізація пацієнта.

У міру розростання пухлини хворих починають непокоїти дизуричні симптоми та болі. Сечовипускання, як правило, стає болючим та прискореним, з імперативними позивами, іноді – утрудненим. Відзначаються болі в області лона, в паху, в крижах. Спочатку болючі відчуття виникають тільки на тлі наповненого сечового міхура, потім, при проростанні м’язової стінки та прилеглих органів, стають постійними.

Багато симптомів раку сечового міхура не є специфічними і можуть зустрічатися при інших урологічних захворюваннях: циститі, простатиті, сечокам’яній хворобі, туберкульозі, аденомі простати, склерозі шийки сечового міхура і т. д. Тому часто пацієнти на ранніх стадіях тривало і неефективно лечать. У свою чергу, це затягує своєчасну діагностику та початок лікування, що погіршує прогноз.

Здавлення гирла сечоводу спричиняє порушення відтоку сечі з відповідної нирки. Розвивається гідронефроз, гострий больовий напад типу ниркової коліки. При стисканні обох усть наростає ниркова недостатність, яка може закінчитися уремією. Деякі види раку з інфільтруючим зростанням схильні до розпаду та виразки міхурової стінки. На цьому фоні легко виникають сечові інфекції (цистит, пієлонефрит), сеча набуває гнійного характеру і смердючого запаху. Проростання неоплазії в пряму кишку або у піхву призводить до утворення міхурово-прямокишкових та міхурово-піхвових нориць, що супроводжуються відповідною симптоматикою.

Для виявлення раку та визначення стадії онкопроцесу потрібне проведення комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження. Стандарт лабораторної діагностики включає проведення загального аналізу сечі для визначення гематурії, дослідження цитологічного осаду для виявлення атипових клітин, бактеріологічного посіву сечі для виключення інфекції, тесту на специфічний антиген ВТА. Дослідження крові зазвичай підтверджує анемію різного ступеня, що вказує на кровотечу.

• УЗД сечового міхура. Виявляє пухлинні утворення діаметром більше 0,5 см, розташовані переважно в ділянці бічних міхурових стінок. Для виявлення неоплазії у зоні шийки найбільш інформативно трансректальное сканування. Іноді використовується трансуретральна ендолюмінальна ехографія, що проводиться за допомогою датчика, введеного в порожнину сечового міхура.
• Томографічна діагностика. Найбільш цінні та інформативні методи – КТ та МРТ сечового міхура. Дозволяють оцінити глибину поширення пухлинного процесу, виявити пухлини незначних розмірів, які не доступні для ехографічної візуалізації.
• Ендоскопія сечового міхура. Обов’язковим методом діагностики, що візуалізує, служить цистоскопія, при якій проводиться уточнення локалізації, розмірів, зовнішнього вигляду пухлини, стану усть сечоводів. Ендоскопічне дослідження може доповнюватись біопсією, що дозволяє провести морфологічну верифікацію новоутворення.
• Рентгенодіагностика. З методів променевої діагностики при раку сечового міхура проводиться цистографія, що виявляють дефект наповнення та деформацію контурів міхурової стінки та дозволяють судити про характер зростання пухлини. Тазову венографію та лімфангіоаденографію проводять для виявлення залученості тазових вен та лімфатичного апарату.

Для виявлення місцевих та віддалених метастазів раку сечового міхура вдаються до проведення УЗД органів черевної порожнини, рентгенографії грудної клітки, УЗД малого тазу, сцинтиграфії кісток скелета.

Радикальне лікування може бути виконане лише хірургічними способами. При цьому спосіб та вид операції корелює зі стадією онкопроцесу. Види оперативних втручань при раку сечового міхура:

• ТУР сечового міхура. При м’язовому неінвазивному раку виконується ендоскопічна операція – трансуретральна резекція стінки сечового міхура з пухлиною. У ході ТУР пухлина видаляється за допомогою резектоскопа через сечівник.
• Лазерна en-bloc резекція. Найбільш сучасний метод – лазерна тулієва en-bloc резекція. Даний метод дозволяє усунути пухлину єдиним блоком разом з м’язовим шаром, що дуже важливо при гістологічному дослідженні для оцінки ступеня інвазії.
• Цистектомія. До резекції сечового міхура (відкритої, лапароскопічної, робот-асистованої) в останні роки вдаються все рідше через високий відсоток рецидивів, ускладнень та низьке виживання. Найчастіше при інвазивному раку сечового міхура показана радикальна цистектомія. При проведенні даної операції сечовий міхур видаляють єдиним блоком з передміхурової залозою та насіннєвими бульбашками у чоловіків; придатками та маткою у жінок. Одночасно проводиться видалення частини або всієї уретри тазових лімфовузлів.

Для заміщення віддаленого органу використовуються такі способи:

• імплантація сечоводів у шкіру – уретерокутанеостомія
• відведення сечі в сигмоподібну кишку – спосіб деривації сечі за Брікером
• формування кишкового резервуару по Штудеру (ортотопічного сечового міхура) із тканин тонкої кишки, шлунка, товстої кишки. Радикальна цистектомія з кишковою пластикою є оптимальною, оскільки дозволяє зберегти можливість утримання сечі та сечовипускання.

Хірургічне лікування може доповнюватися дистанційною або контактною променевою терапією, системною або внутрішньоміхуровою імунотерапією.

При неінвазивному раку показник 5-річного виживання становить близько 85%. Набагато менш сприятливий прогноз для пухлин, що інвазивно ростуть і рецидивують, а також раку сечового міхура, що дає віддалені метастази. Зменшити ймовірність розвитку пухлини допоможе відмова від куріння, виключення професійних шкідливостей, вживання очищеної питної води, ліквідація уростазу. Необхідне проведення профілактичного УЗД, дослідження сечі, своєчасного обстеження та лікування у лікаря-уролога при симптомах дисфункції сечових шляхів.