Рак статевого члена

Рак статевого члена – це злоякісна пухлина, що вражає тканини пеніса, частіше за крайню плоть або головку органу. Захворювання характеризується появою пухлинного утворення (вузла, виразки, бляшки), розвитком фімозу, патологічними виділеннями, локальною зміною кольору шкіри. Діагностика базується на даних зовнішнього огляду, біопсії зміненої ділянки, УЗД статевого члена, МРТ. Лікування патології може включати циркумцизіо або пенектомію з лімфодисекцією; променеву терапію, брахітерапію, хіміотерапію.

Рак статевого члена відноситься до онкозахворювань, що досить рідко зустрічаються в сучасній онкоурології та андрології. Серед новоутворень чоловічих сечостатевих органів він становить близько 2-4%. Найчастіше новоутворення виникає у чоловіків віком від 60 років. Перебіг раку цієї локалізації досить агресивний; у третини пацієнтів метастази виявляються вже на першій стадії онкопроцесу.

Етіологія раку статевого члена мультифакторна. Простежується взаємозв’язок між курінням, гігієнічними звичками, місцевими патологічними процесами та розвитком раку статевого члена. Чоловіки-курці мають більший ризик виникнення злоякісних новоутворень сечостатевої системи. Це зумовлено канцерогенною дією продуктів горіння тютюну на клітини сечових та статевих органів та ослабленням імунітету, нездатного забезпечити місцевий захист.

Недотримання чоловіком особистої гігієни призводить до скупчення під листком крайньої плоті препуціального мастила (смегми) і злущених клітин, які підтримують постійне подразнення та запалення головки статевого члена, що надалі може спричинити її онкологічну поразку. Чверть пацієнтів пухлини статевого члена супроводжує фімоз. Встановлено, що циркумцизіо – обрізання крайньої плоті, виконане в дитинстві, знижує ймовірність виникнення пенісу на 70%.

Важливе значення в етіології онокозахворювання надається гігієні статевого життя: відомо, що раннє (до 18-20 років) початок сексуального життя і часта зміна партнерок збільшують ризик розвитку неоплазії пеніса в 4-5 разів. Онкологічні ураження статевого органу тісно пов’язані із ЗПСШ, що ведуть до хронічного баланопоститу. У 30-80% пацієнтів новоутворення викликається папіломавірусом людини, зокрема його онкогенними штамами ВПЛ-6, ВПЛ-11 та ВПЛ-16, ВПЛ-18. В особливій групі ризику знаходяться гомосексуалісти, хворі на СНІД, і чоловіки, які мають незахищені випадкові статеві зв’язки.

До передракових поразок статевого члена відносяться шкірний ріг, облітеруючий ксеротичний баланіт (склерозуючий ліхен), хвороба Боуена, еритроплазія Кейра, лейкоплакія, гострі кондиломи. Зазначено, що рак пеніса може розвиватися у чоловіків, які проходили ПУВА-терапію псоріазу препаратом псорален у поєднанні з довгохвильовим ультрафіолетовим опроміненням.

Рак пеніса може протікати у різних клінічних формах. Для найчастішої виразкової форми характерний швидке деструктивне зростання, інвазія печеристих тіл і рання поява метастазів у регіонарних лімфовузлах. При вузловій формі відбувається поверхневий та інфільтративний ріст пухлини, відносно повільний перебіг. Папілярна форма має більш сприятливий розвиток: тривалий перебіг та пізніше метастазування. Для рідкісної, набряклої форми типовий стрімкий ріст пухлини, раннє метастазування в лімфовузли та віддалені органи.

Гістологічно ураження статевого члена в 95% випадків представлено плоским ороговіючим раком. За типом росту розрізняють ендофітні (виразкова, вузлова, набрякла форми) та екзофітні (папілярна форма) пухлини. По TNM-класифікації виділяють наступні стадії раку статевого члена:

• Т1 – обмежена пухлина менше 2 см у діаметрі без ознак інфільтративного зростання
• Т2 – пухлина розмірами 2-5 см, що поширюється на субепітеліальні структури
• Т3 – пухлина більше 5 см у діаметрі або меншого розміру, що проростає печеристе тіло
• Т4 – проростання пухлиною уретри, простати та інших сусідніх органів.
• N1 – одиничне метастазування в поверхневий пахвинний вузол
• N2 – множинне ураження поверхневих пахвинних лімфовузлів з однієї або двох сторін
• N3 – ураження глибоких лімфовузлів (клубових, тазових)
• М0 – немає віддалених метастазів
• М1 – метастази визначаються у віддалених органах.

Метастазування новоутворення переважно лімфогенне з ураженням регіонарних пахвинних та клубових лімфовузлів. Гематогенні метастази можуть виявлятися в легенях, кістках, печінці, головному та спинному мозку, серці.

На ранній стадії відзначається поява невеликого обмеженого плоского чи екзофітного вогнища. Найчастіше рак локалізується в області головки (85%), рідше – на крайній плоті (15%), стовбурі пеніса та у вінцевій борозні (0,32%). Змінена ділянка шкіри може мати вигляд ерозії, виразки, бляшки, вузлика, бородавки, грибоподібного розростання у вигляді «цвітної капусти, пігментованої плями і т. д. Надалі патологічне вогнище збільшується в розмірах і ущільнюється, що може призводити до розвитку фімозу.

Наявність локального деструктивного процесу супроводжується розвитком сверблячки, больового синдрому, хворобливим сечовипусканням, кровотечею із зміненого вогнища, появою сукровично-гнійних смердючих виділень із препуціального мішка. При набряковій формі має місце виражений лімфостаз та раковий лімфангіт, болючість збільшених пахвинних лімфовузлів. На пізніх стадіях прогресує втрата ваги, слабкість, хронічне нездужання та стомлюваність. У запущених випадках може статися аутоампутація пеніса.

Прояви раку статевого члена малоспецифічні, тому вимагають диференціації з доброякісними утвореннями пеніса (ангіомами, папіломами, невусами тощо), ІПСШ (генітальним герпесом, сифілісом та ін.), алергією. Важливе значення має огляд чоловіка лікарем-онкурологом або андрологом, пальпація пухлини, оцінка її розташування, зміщення, розмірів. До основних методів диференціальної діагностики відносяться цитологічне дослідження патологічного вогнища, що відділяється, біопсія статевого члена і сторожового лімфовузла з морфологією біоптату.

Біопсія новоутворення дозволяє встановити форму та стадію неоплазії, визначитися з тактикою подальшого лікування. При поразці крайньої плоті вдаються до діагностичного циркумцизио. За допомогою УЗД статевого члена оцінюється глибина проростання пухлини, її поширення на кавернозні тіла та спонгіозне тіло. У ряді випадків показано виконання ТРУЗІ простати. Для виключення віддалених метастазів проводиться КТ (МРТ) малого тазу, УЗД черевної порожнини, рентгенографія грудної клітки.

Хірургічне лікування новоутворення може бути органозберігаючим чи радикальним. Органозберігаючі методики застосовуються при невеликих неінвазивних ураженнях вкрай плоті та головки. У цьому випадку може бути проведена лазерна деструкція або кріодеструкція пухлини, її видалення в межах здорових тканин, циркумцизіо, скальпування пеніса з наступною пластикою стовбура шкіряним клаптем.

Проведення органозберігаючих операцій призводить до закономірного збільшення частоти місцевих рецидивів, тому як стандартне втручання визнано ампутацію пеніса – пенектомію. При цьому, якщо в процес залучена тільки головка і дистальна частина стовбура, можлива часткова пенектомія статевого члена на 2 см нижче краю пухлини. Після часткової ампутації куля статевого члена, що залишилася, може бути придатною для мікції стоячи і здійснення сексуальної функції.

У разі виконання тотальної пенектомії для здійснення сечовипускання здійснюється проміжна уретростомія. Після операції можлива реконструктивна фалопластика. Для придушення метастатичних осередків раку проводиться променева терапія зовнішніми та внутрішніми джерелами радіоактивного випромінювання (брахітерапія), хіміотерапія.

Загальне виживання протягом 5 років після різних видів лікування становить 70-100% при стадії T1N0M0; 66-88% при T2N1M0; 8-40,3% при T3N2M0 та менше 5% при T4M1. Після пенектомії за умови відсутності метастазів п’ятирічна виживання досягає 70-80%. З несприятливим прогнозом асоційовано ендофітне зростання, виразкову форму раку, регіонарне метастазування. До заходів профілактики слід віднести дотримання гігієнічних норм, виключення випадкових статевих зв’язків та ЗПСШ, відмова від куріння. Як специфічна профілактика в даний час пропонується проведення хлопчикам вакцинації проти ВПЛ.