Реактивний артрит

Реактивний артрит є типом запалення суглобів, що часто виникає після розвитку інфекцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або урогенітальної системи. Цей стан характеризується асиметричним запаленням, що переважно стосується суглобів нижніх кінцівок, а також запаленням місць з’єднання сухожиль з кістками (ентезит). Одним із специфічних видів є SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis), пов’язаний з інфекціями, що передаються статевим шляхом.

Збудниками цих інфекцій, що найчастіше трапляються, є бактерії сімейства Enterobacteriaceae, зокрема Salmonella, Yersinia, Campylobacter і Shigella, а також різні види хламідій (C. trachomatis і C. pneumoniae). Рідше причиною розвитку захворювання можуть бути C. difficile, Vibrio parahaemolyticus та Mycobacterium bovis, вакцинний штам БЦЖ (у контексті лікування раку сечового міхура), а також Mycoplasma, наприклад Ureaplasma urealyticum, та Neisseria gonorrhoeae.

В основі патомеханізму реактивного артриту лежить імунна відповідь на антигени бактерій, що зумовили розвиток початкової інфекції. Ця імунна відповідь призводить до розвитку запалення у суглобах та інших тканинах, зокрема симптомів артриту.

Клінічна картина

Перед розвитком основних симптомів захворювання часто фіксують менш помітні ознаки інфекції, які можна виявляти до 6 тиж до появи суглобових симптомів. Серед ранніх загальних ознак можуть бути нездужання, загальна слабкість та підвищення температури тіла.

Основні симптоми захворювання включають ураження опорно-рухового апарату:

1. Часто виникає біль і набряк в одному або декількох суглобах, особливо в суглобах нижніх кінцівок, таких як колінні, гомілковостопні та суглоби стоп. Може розвинутися дактиліт, чи симптом «пальців-сосисок», у якому пальці ніг чи рук значно товщають і болять. Артрит зазвичай носить асиметричний характер і може прогресувати від запалення одного суглоба нижньої кінцівки до суглобів верхніх кінцівок та хребта.
2. Біль у спині, особливо в ділянці крижів та сідниць, а також жорсткість хребта можуть бути ознаками сакроілеїту або спондиліту, які відмічають у близько 50% пацієнтів.
3. Біль у п’ятах, що іноді супроводжується набряком і утрудненням при ходьбі, може вказувати на ентезит ахілового сухожилля та запалення в місці прикріплення підошовного апоневрозу до кістки п’яти, що фіксують у близько 20% пацієнтів.

Захворювання може впливати на сечостатеву систему таким чином:

1. На зовнішньому отворі уретри, головки або тілі статевого члена можуть з’являтися бульбашки, ерозії або плями, відомі як «кільцеподібний баланіт». Ці симптоми частіше встановлюють при SARA (Sexually Acquired Reactive Arthritis), що вражає до 70% пацієнтів. Зазвичай ці утворення безболісні, якщо не інфіковані, і не залишають рубців.
2. Виділення з уретри та хворобливе сечовипускання можуть бути ознаками уретриту чи циститу. Ці симптоми особливо характерні при інфекції C. trachomatis. Близько 80% пацієнтів із SARA та 10–30% пацієнтів із кишковими інфекціями стикаються з реактивним уретритом. У чоловіків можуть розвинутися простатит, орхіт, епідидиміт і цистит.
3. У жінок із SARA цервіцит або вагініт часто протікають безсимптомно. Цей стан може залишатися непоміченим, тому що явні ознаки можуть бути відсутніми, що робить діагностику більш складною.

Можна виявити такі ураження шкіри та слизових оболонок:

1. Фіксують папульозно-сквамозний висип, особливо з помітним кератозом на підошовній поверхні стоп. Також часто відмічають зміни типу пустульозного запалення на долонній поверхні кистей та підошов стоп. Ці ознаки з’являються у 10–30% випадків SARA і рідше спостерігаються при кишкових інфекціях.
2. Жовті або сірі депігментації шкіри, потовщення та поглиблення нігтів у формі борозен, а також піднігтьовий кератоз можуть вказувати на хронічний реактивний артрит.
3. Вузловата еритема зазвичай асоціюється з інфекцією Yersinia, являючи собою особливий тип шкірних проявів.
4. Безболісні, блискучі афти можуть розвиватися на піднебінні, язику, слизовій оболонці щік і губ. Ці утворення є додатковою ознакою, що вказує на захворювання.

Ураження очей можна виявляти так:

1. Кон’юнктивіт часто є одним із ранніх симптомів і зазвичай характеризується невеликою інтенсивністю. Ознаки включають гіперемію, сльозотечу і, в окремих випадках, набряк повік. Хоча цей стан зазвичай зникає протягом тижня, іноді він може тривати протягом кількох місяців.
2. Гострий передній увеїт, фіксують у 10–20% пацієнтів з антигеном HLA B27, проявляється одностороннім болем в оці, гіперемією, сльозотечею, фотофобією (чутливістю до світла) та затуманенням зору. Цей симптом зазвичай зникає протягом 2–4 міс.

У контексті захворювання можна відмічати такі додаткові симптоми:

1. Ураження серця діагностується менш ніж у 10% пацієнтів, особливо у тих, хто хворіє тривалий час. Це може включати порушення провідності серця, неспецифічні зміни інтервалу ST–T на електрокардіограмі (ЕКГ), а також потенційний розвиток недостатності аортального клапана, перикардиту або міокардиту та запалення висхідної частини аорти. Інші симптоми включають полісерозит, мікроскопічний коліт і дуже рідко менінгіт.

2. Характерний перебіг захворювання включає слабкий біль у суглобах або ентезопатію протягом декількох років після гострого епізоду. У близько 30% пацієнтів фіксують рецидивуючий біль у кристцовій ділянці. У 5–20% випадків розвиваються хронічні (тривалістю 1 рік) або рецидивні форми захворювання. Через близько 20 років у 14% пацієнтів виявляють синдесмофіти в поперековому відділі хребта, а у 15% — сакроілеїт 3-го або 4-го ступеня. У 20% пацієнтів з реактивним артритом та антигеном HLA B27 через 10 років може розвинутися анкілозуючий спондиліт.

Діагностика

Допоміжні дослідження

У процесі діагностики захворювання зазвичай проводять такі лабораторні дослідження:

Виявляють підвищення рівнів С-реактивного білка (СРБ) та швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), що є характерним для початкової стадії захворювання у більшості пацієнтів. Крім того, можуть бути зафіксовані незначний лейкоцитоз (підвищена кількість лейкоцитів), тромбоцитоз (підвищена кількість тромбоцитів) та анемія. Асептичну піурію без бактеріальної інфекції відмічають рідко. Також важливим маркером є наявність антигену HLA B27, який виявляють у близько 70–90% хворих.

У межах мікробіологічних досліджень при захворюванні проводять такі тести:

1. Для виявлення інфекції, спричиненої бактеріями сімейства Enterobacteriaceae, використовують серологічні методи, які включають визначення ≥4-кратного підвищення титру специфічних антитіл IgG з часом або постійно високого рівня специфічних антитіл IgA, особливо при інфекції Yersinia. Бактеріологічний аналіз калу також важливий, особливо під час діареї. Після завершення активної фази інфекції результати часто бувають негативними, крім випадків носійства.
2. Дослідження на інфекцію Chlamydia trachomatis та Chlamydophila pneumoniae включає виявлення антигенів у зразках з уретри або шийки матки, сечі, синовіальної рідини або біоптату синовіальної оболонки. Для C. pneumoniae також досліджують змив з носоглотки та виділення з глотки. Ці методи найефективніші на початковій стадії розвитку інфекції. Наразі рекомендується використання молекулярних діагностичних методів, таких як ПЛР, для виявлення генетичного матеріалу, забезпечуючи високу чутливість (94–99%) і специфічність (98–99%). Серологічні дослідження також проводять із застосуванням імуноферментного аналізу (ІФА), мікроімунофлюоресценції (МІФ) для визначення специфічного групового антигену та імуноблотингових технік (вестерн-блот, дот-блот) для додаткової перевірки.

Аналіз синовіальної рідини є ключовим елементом у діагностиці артриту, особливо для виключення інших причин. У початковій стадії захворювання зазвичай фіксують підвищений рівень цитозу в синовіальній рідині, причому переважають нейтрофіли. З часом збільшується кількість лімфоцитів. У деяких випадках можна виявити клітини Рейтера. Ці зміни у складі синовіальної рідини допомагають лікарям визначати характер і стадію артриту.

Візуалізаційні методи дослідження відіграють важливу роль у діагностиці та відстежуванні артриту:

1. Рентгенографія (РГ) суглобів є основним методом діагностики для пацієнтів із хронічним реактивним артритом, візуалізуючи зміни у близько 70% хворих. До таких змін відносяться ознаки сакроілеїту та спондиліту, які зазвичай обмежені грудним або поперековим відділами хребта і часто мають асиметричний характер. Можна встановити міжхребцеву осифікацію з синдесмофітами, часто асиметричними, з тенденцією до ураження передньої поверхні хребта, а також осифікацію зв’язок та сухожиль, особливо бічних зв’язок і колінних та п’ястково-фалангових суглобів.
2. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) ефективно виявляє ранні зміни в синовіальній оболонці, хрящах, сухожиллях та місцях прикріплення сухожиль, а також у крижово-клубових суглобах. Ці зміни часто не помітні на рентгенівських знімках.

Діагностичні критерії

Для встановлення діагнозу необхідно підтвердити зв’язок між клінічними симптомами та попереднім інфекційним захворюванням ШКТ або сечостатевої системи. Особлива увага приділяється виявленню інфекцій, спричинених мікроорганізмами, такими як Chlamydia або бактерії сімейства Enterobacteriaceae, які є найчастішими причинами розвитку реактивного артриту. У випадку SARA, крім стандартної діагностики, важливо провести повне обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом, зокрема гонорею, а також здійснити обстеження сексуальних партнерів хворого для повної клінічної картини.

Диференційна діагностика

Серед різноманітних форм артриту виділяють такі типи:

• інші види спондилоартропатій.
• Інфекційний артрит, що розвивається внаслідок прямого впливу інфекції на суглоби.
• Післяінфекційний артрит, що включає Лайм-бореліоз, артрит, що розвивається після інфікування стрептококами, та артрит, пов’язаний з вірусними інфекціями.
• Артрит, асоційований із наявністю кристалів, коли в суглобах формуються кристалічні відкладення.
• Хвороба Бехчета, системне васкулітне захворювання, що вражає багато органів.
• Саркоїдоз, що характеризується утворенням гранульом у різних тканинах та органах.
• Травми, які можуть спричинити розвиток артриту в пошкоджених суглобах.

Лікування

Терапія артриту та ентезиту

У лікуванні артриту та ентезиту використовують такі методи:

1. Рекомендується обмежити фізичну активність, особливо ходьбу, якщо захворювання охоплює суглоби нижніх кінцівок, зниження навантаження на уражені ділянки.
2. Фізіотерапевтичні процедури спрямовані на зменшення вираженості симптомів, підтримання рухливості суглобів та профілактику атрофії м’язів.
3. Фармакотерапія включає кілька підходів:

а) нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) застосовують як основний засіб лікування на початковій стадії;

б) глюкокортикоїди (ГК) застосовують внутрішньосуглобово після виключення гнійного артриту, а також перорально, аналогічно до лікування ревматоїдного артриту;

в) препарати, що модифікують перебіг ревматичного захворювання (хворобомодифікуючі антиревматичні препарати — ХМАРП), призначають при неефективності НПЗП та ГК. До них належать традиційні синтетичні препарати, такі як сульфасалазин (особливо ефективний для лікування периферичних суглобів і не впливає на аксіальну форму захворювання та ентезит), метотрексат, азатіоприн, сполуки золота. У випадках із тяжким перебігом застосовують біологічні препарати, такі як інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб, проте вони можуть зумовити реактивацію прихованої інфекції C. pneumoniae.

Лікування уражень шкіри та слизових оболонок

У підходах до лікування уражень шкіри та слизових оболонок вживають такі заходи:

1. Для шкірних змін:

• при випадках з легким перебігом часто не потрібне спеціальне лікування;
• помірно виражені ураження ефективно лікують із застосуванням кератолітичних засобів, наприклад, місцевих препаратів на основі саліцилатів, а також кремів або мазей з ГК або кальципотріолом;
• при терапії форм ураження шкіри з тяжким перебігом може бути потрібне застосування системної терапії, препаратів, таких як метотрексат або ретиноїди.

2. При кільцеподібному баланіті:

• рекомендується місцеве застосування слабодіючих ГК, наприклад, крему з гідрокортизоном.

Лікування увеїту

Для терапії увеїту зазвичай використовують такі методи:

• ГК у формі крапель для очей застосовують для зменшення вираженості запалення;
• у випадках, коли запалення не усувається лише за допомогою місцевого лікування, може бути призначений пероральний прийом ГК;
• крім того, застосовують мідріатичні засоби для зменшення вираженості симптомів і запобігання ускладненням увеїту.

Лікування інфекції

Терапія інфекцій, пов’язаних з різними патогенами, включає такі підходи:

1. Антибіотикотерапія рекомендована тільки при підтвердженій активній інфекції, особливо у випадках, пов’язаних з інфікуванням хламідіями. Проте слід зазначити, що антибіотики не запобігають розвитку реактивного артриту, спричиненого інфекціями Enterobacteriaceae.
2. При інфікуванні C. trachomatis, особливо у випадках уретриту, викликаного цим мікроорганізмом, ранній початок антибіотикотерапії може знизити ризик рецидивів та розвитку хронічної форми реактивного артриту.
3. Лікування інфекції C. pneumoniae слід проводити згідно з комплексними рекомендаціями.
4. При інфікуванні C. difficile слід застосовувати спеціалізований підхід до антибіотикотерапії з огляду на особливості цього мікроорганізму.

Прогноз

Загальний прогноз для хворих із цим захворюванням зазвичай сприятливий. У більшості випадків захворювання повністю проходить, навіть у пацієнтів із вираженими симптомами. Летальні наслідки фіксують вкрай рідко, і зазвичай вони пов’язані із серйозними ускладненнями, такими як ураження серця або розвиток вторинного амілоїдозу через тривале запалення із тяжким перебігом.

Однак у близько 15% хворих, особливо при тяжкому перебігу захворювання з ураженням суглобів нижніх кінцівок, крижово-клубових суглобів або хребта, воно може призвести до інвалідності через порушення в опорно-руховому апараті. Крім того, в окремих випадках неадекватно лікований або рецидивуючий гострий передній увеїт може призвести до розвитку катаракти і навіть сліпоти.