Реактивний панкреатит

Реактивний панкреатит – гострий асептичний запальний процес у підшлунковій залозі, що виник на тлі патології травного тракту та інших внутрішніх органів, що характеризується швидким регресом симптоматики після початку лікування. У клінічній картині переважають оперізуючий біль у животі, нудота, блювання, печія, підвищений метеоризм, лихоманка та явища інтоксикації. У діагностиці велике значення мають анамнестичні дані та фізикальне обстеження, рентгенологічні та ультразвукове дослідження, ЕГДС. Лікування консервативне, включає призначення дієти, спазмолітиків та аналгетиків, ферментних препаратів.

Реактивний панкреатит є своєрідною реакцією підшлункової залози на захворювання травного тракту, похибки в дієті, отруєння, алергії і т.д. населення. Крім того, до вторинного ураження підшлункової залози може призводити різноманітна патологія печінки, шлунка, кишківника, системні захворювання, отруєння та інтоксикації. Нерідко підвищена реактивність підшлункової залози відзначається у дітей і натомість хронічних гастродуоденітів. Відмінною рисою даної форми панкреатиту є швидка поява симптомів після впливу провокуючого фактора і такий же швидкий їхній регрес після початку лікування та дотримання дієти.

Причины реактивного панкреатита могут быть самыми разнообразными: заболевания пищеварительного тракта (вирусные гепатиты, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, обострение хронического гастрита, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, кишечные инфекции), травмы живота, злоупотребление спиртными напитками, погрешности в питании, прием некоторых медикаментов , системні та інфекційні захворювання, отруєння побутовими та промисловими отрутами, грибами та ін. Великою проблемою для хірургів є розвиток ятрогенного реактивного панкреатиту після ендоскопічних втручань на жовчовивідних шляхах (ЕРХПГ).

В основі патогенезу лежить передчасна активація ферментів підшлункової залози із пошкодженням її паренхіми. Найбільш частою причиною, що призводить до застою панкреатичного соку в головному протоці ПЗ, є холелітіаз. При жовчнокам’яній хворобі дрібні конкременти (менше 4 мм), потрапляючи в загальну жовчну протоку та дуоденальний сосочок, викликають їх подразнення та спазм. З часом постійне спазмування холедоха та сфінктера Одді призводить до розвитку стриктур та стенозу загальної жовчної протоки. Це може закінчитися обтурацією зазначених структур більшим жовчним камінням і виникненням застою панкреатичних соків у загальній панкреатичній протоці. Гіпертензія у протоках підшлункової залози рано чи пізно призводить до пошкодження її ацинусів; ацинарні клітини стають уразливими для протеолітичного впливу власних ферментів.

Якщо на тлі холелітіазу пацієнт має хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та ДПК – ризик розвитку реактивного панкреатиту багаторазово зростає. Хронічний запальний процес у дванадцятипалій кишці може призводити до виникнення папілліту та ретроградного закидання кишкового соку в протоки підшлункової залози. В результаті можлива передчасна активація ферментів підшлункової залози у її тканинах. Власні панкреатичні ферменти починають руйнувати паренхіму залози, активуються прозапальні біохімічні процеси, а продукти розпаду у великій кількості потрапляють у кровотік, призводячи до значного набряку підшлункової залози та явищ інтоксикації.

Клінічна картина реактивного панкреатиту зазвичай розвивається протягом кількох годин після дії провокуючого етіологічного фактора. До симптомів основного захворювання приєднуються ознаки ураження підшлункової залози. Пацієнта турбує сильний оперізуючий біль (у верхніх відділах живота та підребер’ях, іррадіює в спину та лопатки), що посилюється після їди. Біль при реактивному панкреатиті виражена негаразд сильно, як із інших формах гострого запального процесу ПЖ. Зазначаються скарги на метеоризм, печію, відрижку. Больовий синдром супроводжується диспепсичними явищами: нудотою, що переходить у блювоту з домішкою слизу та жовчі. Так як блювання призводить до підвищення внутрішньочеревного та внутрішньопротокового тиску, біль у животі після блювання може посилюватися.

Якщо пацієнт вчасно не звернувся до гастроентеролога і не почав лікування на ранніх стадіях реактивного панкреатиту, стан може значно погіршитися за рахунок масивного потрапляння протеолітичних ферментів у кровотік: наростають явища інтоксикації, температура підвищується до фебрильних цифр, шкірні покриви стають блідими та холодними. артеріальна гіпотензія Пацієнти з тяжким перебігом реактивного панкреатиту вимагають госпіталізації у відділення гастроентерології.

При появі перших ознак реактивного панкреатиту проводиться ряд клінічних та біохімічних аналізів: загального аналізу крові та сечі, коагулограми, рівня ферментів підшлункової залози у крові та сечі, еластази крові, загального білка та кальцію. Зазвичай відзначається підвищення рівня амілази та інгібітора трипсину в крові та сечі при нормальних рівнях ліпази та трипсину. Можливе підвищення рівня еластази крові у перші кілька діб захворювання.

На розвиток реактивного панкреатиту вказує на загострення хронічної патології травного тракту в анамнезі, наявність інших етіологічних факторів у пацієнта. У процесі фізикального огляду привертає увагу тахікардія, артеріальна гіпотензія, блідість шкіри та слизових. Пальпація живота болюча у верхніх відділах, визначається позитивний симптом Мейо-Робсона (болючість у лівому реберно-хребетному кутку). Живіт зазвичай піддутий, але м’який, симптоми подразнення очеревини негативні.

УЗД органів черевної порожнини, особливо прицільне дослідження підшлункової залози та жовчних шляхів є найбільш безпечним та достатньо інформативним методом діагностики реактивного панкреатиту. Даний метод дозволяє виявити конкременти в загальній жовчній протоці, набряк та збільшення розмірів ПЗ. Для уточнення діагнозу та детальнішої візуалізації патологічного вогнища може знадобитися проведення оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, комп’ютерної томографії (золотий стандарт діагностики панкреатитів) та МСКТ органів черевної порожнини. Ендоскопічна РХПГ та холедохоскопія при реактивному панкреатиті повинні проводитися лише за суворими показаннями (доведена обтурація холедоха конкрементом); замінити ці дослідження з успіхом може магнітно-резонансна томографія підшлункової залози та жовчовивідних шляхів, яка дозволить візуалізувати конкременти, визначити їх розміри та локалізацію.

Ангіографія черевного ствола при реактивному панкреатиті вказує на підвищену васкуляризацію тканини підшлункової залози. Езофагогастродуоденоскопія в гострому періоді реактивного панкреатиту показана всім пацієнтам, оскільки дозволяє не тільки діагностувати супутню патологію, а й за необхідності провести ендоскопічне відновлення прохідності дуоденального сосочка. Лапароскопія потрібна лише при тяжкому перебігу реактивного панкреатиту, при діагностичних ускладненнях.

Лікування реактивного панкреатиту спрямоване на усунення набряку та запалення підшлункової залози, зняття інтоксикації, відновлення нормальної секреції панкреатичних соків. Успішна терапія реактивного панкреатиту неможлива без усунення етіологічного фактора, тому велика увага приділяється лікуванню основного захворювання.

У гострому періоді реактивного панкреатиту показано повне лікувальне голодування протягом однієї доби. У цей проміжок часу дозволяється вживати лише воду та настої протизапальних трав. При легкому перебігу реактивного панкреатиту голодування може й не знадобитися, у разі призначають дієту, багату вуглеводами, з обмеженням білка і жирів. Метою дієти є створення спокою для підшлункової залози, зниження вироблення панкреатичних ферментів. Для цього потрібно харчуватися дрібно, їжа має бути подрібнена, надходити в шлунок маленькими порціями. З метою дезінтоксикації рекомендується вживати багато рідини.

З лікарських препаратів призначають ферменти підшлункової залози (панкреатин), знеболювальні препарати (при легкій течії реактивного панкреатиту – нестероїдні протизапальні, при тяжкому їх доповнюють наркотичними анальгетиками), спазмолітики (дротаверин, платифілін), засоби зниження. Для зняття болю при реактивному панкреатиті не можна використовувати морфін, оскільки він провокує спазм великого дуоденального сосочка і посилює гіпертензію протоку.

Якщо розвиток реактивного панкреатиту обумовлено холелітіазом або патологією сфінктера Одді, можливе використання ендоскопічних процедур для його усунення: ендоскопічного видалення конкрементів головної панкреатичної протоки та холедоху під час ЕРХПГ, папілотомії.

Прогноз при неускладненому перебігу реактивного панкреатиту сприятливий, зазвичай після початку лікування всі симптоми швидко регресують. Профілактика даної патології полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні захворювань, які можуть призвести до розвитку реактивного панкреатиту, а також у дотриманні принципів раціонального харчування, відмові від шкідливих звичок (куріння, зловживання спиртними напоями).