Ренінома

Ренінома – це ренін-продукуюча пухлина юкстагломерулярного (околоклубочкового) апарату нирок, що призводить до стійкої артеріальної гіпертензії та гіпокаліємії. Типовими симптомами пухлини є підвищений артеріальний тиск, головний біль, диплопія, запаморочення, нудота, полідипсія з поліурією. Для верифікації діагнозу проводять УЗД, КТ, МРТ нирок, біопсію, лабораторні дослідження (ренін, альдостерон, калій плазми, КЩС). Лікування включає антигіпертензивну терапію (іАПФ, БРА), хірургічну резекцію пухлини або нефректомію.

Ренінома (юкстагломерулярна пухлина нирки) – новоутворення з юкстагломерулярних клітин, що секретує ренін. Вперше пухлина, представлена ​​гладком’язовими клітинами клубочкових артеріол, описана 1967 р. У сучасній нефрології зареєстровано близько 170 клінічних випадків реніноми. Пухлина може вражати людей різних вікових груп (від 6 до 70 років), проте діагностується переважно у підлітків та молодих людей. Співвідношення жінок та чоловіків складає 1,8:1. Більшість реніном – доброякісні новоутворення, повідомлення про метастазуючі пухлини поодинокі.

Умови, що призводять до виникнення юкстагломерулярної пухлини, до кінця не з’ясовано. Відомі сприятливі фактори (надмірна вага, тютюнопаління, хронічні хвороби нирок, виробничі шкідливості, пухлини нирок у сімейному анамнезі та ін.) у більшості пацієнтів відсутні.

У ряді досліджень, присвячених вивченню реніном, повідомлялося про виявлення в пухлинній тканині хромосомних змін (моносомії 9, 11, 15 хромосом; полісомії 3, 4, 10, 13, 17, 18 хромосом). Висловлюються припущення, що на зазначених хромосомах можуть бути локалізовані можливі онкогени чи гени-супресори пухлинного росту. Однак нині причинні гени невідомі, а часто не виявляється жодних хромосомних перебудов.

Постійна автономна секреція реніну юкстагломерулярними клітинами реніноми призводить до активації ангіотензину та стимуляції секреції альдостерону наднирниками. Клінічним наслідком активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) є спазм периферичних судин, що призводить до системної артеріальної гіпертензії. Високий рівень альдостерону впливає на натрій-калієвий обмін, що призводить до затримки натрію в ниркових канальцях, надмірної втрати калію з сечею, виснаження запасів калію в організмі з розвитком гіпокаліємії та метаболічного алкалозу.

Макроскопічно реніноми переважно являють собою невеликі вузли, відокремлені від нормальної ниркової паренхіми фіброзною капсулою. На розрізі пухлина блідо-рожевого або пурпурового кольору з кістозними або геморагічними ділянками.

При мікроскопічному дослідженні виявляються однорідні круглі або полігональні клітини із зернистою еозинофільною цитоплазмою, наявність тонкостінних та товстостінних судин. За допомогою електронної мікроскопії у цитоплазмі візуалізуються щільні ромбоподібні відкладення кристалів реніну. При імуногістохімічному дослідженні пухлина позитивно забарвлюється на ренін, CD34, віментин, негативно на S100, хромогранін, цитокератин, синаптофізин та інші маркери.

Більшість реніну супроводжуються характерною групою ознак: артеріальна гіпертензія, гіперренінемія, гіперальдостеронізм, гіпокаліємія. Однак у деяких випадках ці ознаки виражені нерізко або відсутні зовсім. Тому на основі клініко-лабораторних ознак прийнято виділяти три типи юкстагломерулярних пухлин:

• типова – присутні всі перелічені вище ознаки реніноми;
• атипова – має місце підвищений вміст реніну плазми, проте його активність не змінена, гіпертензія та/або гіпокаліємія відсутні;
• нефункціонуюча – ренінома протікає безсимптомно, клінічні та лабораторні ознаки пухлини не визначаються.

На момент лікування пацієнтів з юкстагломерулярною пухлиною зазвичай протягом тривалого часу спостерігається виражена артеріальна гіпертензія (АГ). Показники артеріального тиску коливаються від прикордонних значень (140/90 мм рт. ст.) до виражених цифр (180-200/100-120 мм рт. ст.). Відзначаються супутні артеріальні гіпертензії: сильне запаморочення, головний біль, двоїння в очах, нудота, блювання, слабкість.

Турбує надмірна спрага (полідипсія), прискорене сечовипускання, поліурія, у т. ч. у нічний час (ніктурія). Зважаючи на неспецифічний характер симптомів, діагностика причин гіпертензії іноді затягується на роки. Приблизно в 10% пацієнтів реніноми розвиваються безсимптомно.

Від початку клінічних проявів реніноми до встановлення діагнозу в середньому проходить 4-6 років (іноді до 10 років і більше). За цей час встигає розвинутися ураження органів-мішеней. Частими ускладненнями юкстагломерулярної пухлини є гіпертонічна ретинопатія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Порушення функції нирок варіює від протеїнурії до ниркової недостатності. У літературі є поодинокі повідомлення про злоякісні реніноми, що протікають з інвазією судин і метастазами в легені.

Діагностувати реніному на підставі лише клінічних даних важко, оскільки артеріальну гіпертензію можуть викликати інші ренін-секретуючі пухлини. При огляді лікарем-нефрологом виявляється підвищений артеріальний тиск, як правило, на обох кінцівках. Для правильної інтерпретації симптоматики потрібні додаткові лабораторні та інструментальні дослідження:

• УЗД нирок. За допомогою ехографії визначається невелика гіпоехогенна об’ємна освіта (середній діаметр реніноми 2-3 см) з чіткими межами та рівними контурами. Пухлина аваскулярна, при дуплексному скануванні з контрастним посиленням слабо накопичує препарат.
• КТ/МТ нирок. Найбільш інформативними методами візуалізації реніноми виступають КТ нирок з ангіографією та МРТ із контрастним посиленням. ПЕТ-КТ з 18F-фтордезоксиглюкозою демонструє відсутність гіперметаболізму, що дозволяє виключити злоякісне новоутворення нирки.
• Біохімічний профіль Вивчають основні показники ниркової функції: креатинін, сечовину, електроліти, КОС крові. Призначають загальний аналіз сечі, дослідження добової екскреції натрію та калію. За даними обстеження виявляється гіпокаліємія, метаболічний алкалоз.
• Гормональні аналізи Рівень реніну в периферичній крові у хворих з юкстагломерулярною пухлиною виявляється підвищений більш ніж у 10 разів. Також у велику сторону змінюються показники альдостерону. Для встановлення локалізації джерела надлишкового вироблення реніну може бути показаний селективний забір зразків крові з правої та лівої ниркових вен під контролем ультразвуку (на стороні ураження вміст реніну в кілька разів вищий).
• Морфологічне дослідження. У поодиноких випадках вдаються до доопераційної біопсії пухлини нирки. В основному патоморфологічний діагноз виставляється за результатами гістологічного та імуногістохімічного дослідження віддаленого новоутворення.
• Інші дослідження. Для оцінки залучення органів-мішеней рекомендується електрокардіографія та ЕхоКС, офтальмоскопія, консультація невролога та офтальмолога.

Диференційна діагностика

При обстеженні пацієнта важливо виключити артеріальну гіпертензію, спричинену іншими причинами: оклюзією чи стенозом ниркової артерії, гломерулонефритом, первинним гіперальдостеронізмом, феохромоцитомою. Також дифдіагностику проводять з іншими новоутвореннями нирок:

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування гіпертензії проводиться на доопераційному етапі, дозволяє знизити артеріальний тиск, нормалізувати самопочуття, підготувати пацієнта до хірургічного втручання. При АГ, асоційованій з реніномою, використовують препарати, що впливають на активність РААС: інгібітори реніну, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, антагоністи альдостерону. Повідомляється про задовільний контроль за артеріальною гіпертензією при призначенні блокаторів кальцієвих каналів, альфа-блокаторів. Для корекції гіпокаліємії використовують препарати калію.

Хірургічне лікування

Враховуючи клінічні прояви та можливий злоякісний потенціал, основним методом лікування реніноми вважається хірургічне видалення. Залежно від розмірів та локалізації новоутворення використовуються різні види резекційних втручань: енуклеація пухлини, резекція нирки, тотальна нефректомія. Повідомляється про проведення черезшкірної радіочастотної термоабляції (РЧА) ренономи, проте довгострокові результати такого методу лікування не вивчені.

У сучасній урології перевага надається нефронзберігаючим операціям. Після видалення реніноми відбувається швидке зниження рівнів реніну та альдостерону у плазмі крові, нормалізація АТ, відпадає необхідність у лікарській терапії.

Течія реніноми зазвичай доброякісна, прогноз після хірургічного видалення сприятливий. Незадовільний сценарій розвитку подій може бути пов’язаний із злоякісною юкстагломерулярною пухлиною, прогресуванням ниркової та серцевої недостатності на тлі тривалої артеріальної гіпертензії.

З огляду на невідомі етіологічні механізми розвитку реніноми методи профілактики не визначені. Рекомендується проходження щорічного скринінгового УЗД нирок, за наявності наполегливої ​​артеріальної гіпертензії – проведення поглибленого обстеження для виключення ренін-секретуючої новоутворення.