Ретиношизис

Ретиношизис — це захворювання, яке характеризується розшаруванням (шизисом) шару нервових волокон сітківки (ШНВС), який ембріологічно походить з внутрішнього шару очного келиха (парне чашоподібне 2-шарове поглиблення переднього мозкового міхура ембріона). Ретиношизис схожий на відшарування сітківки тим, що в обох випадках при дослідженні очного дна відзначається елевація шарів сітківки. Але відшарування — це відокремлення шару нервових клітин сітківки від пігментного епітелію, який походить із зовнішнього шару очного келиха (Hirose T. et al., 2008).

Ретиношизис — рідкісне захворювання, яке за відсутності лікування може мати серйозні наслідки для зору пацієнта. Воно може вражати 1 або 2 ока одночасно, периферичну або центральну частину сітківки.

Класифікація ретиношизису
Виділяють такі типи ретиношизису:

набутий (старечий, дегенеративний) — це найпоширеніший тип захворювання, який діагностують у 4–22% здорового населення віком від 40 років, і зазвичай однаково вражає як чоловіків, так і жінок. Він найчастіше односторонній, безсимптомний і його виявляють на периферичній частині сітківки;
вроджений (ювенільний, спадковий ретиношизис, ювенільна макулярна дегенерація/дистрофія) — зазвичай буває двостороннім, центральним, симптоматичним і його діагностують у молодих чоловіків віком до 30 років. Передається спадково (зчеплений з Х-хромосомою);
вторинний, при якому розшарування ШНВС відбувається в результаті або у зв’язку з первинним захворюванням сітківки або травмою ока (Hirose T. et al., 2008).
Етіологія та патогенез ретиношизису
Х-зчеплений вроджений ретиношизис (Х-ЗВРШ) — рідкісне вроджене захворювання сітківки, спричинене мутаціями гена RS1, що кодує ретиношизин. Ретиношизин — це позаклітинний білок, який бере участь у міжклітинній адгезії, клітинній організації сітківки. А також він задіяний у міжклітинних взаємодіях у середині внутрішнього ядерного шару сітківки та синаптичних сполуках між фоторецепторами (паличками та колбочками) та біполярними клітинами. Патологічні варіанти ретиношизину або його відсутність знижує адгезію шарів сітківки, що призводить до утворення порожнин шизису.

За даними гістопатологічного дослідження, розшарування сітківки при Х-ЗВРШ відбувається переважно в ШНВС (Lee B. et al., 2023).

Набутий ретиношизис розвивається зі злиття інтраретинальних мікрокіст, які виявляють у зоні периферичної кістоїдної дегенерації поблизу зубчастого краю сітківки (ora serrata) і поширюється назад і по колу. Цей процес призводить до розшарування сітківки, як правило, у зовнішньому плексиформному шарі або, рідше, у внутрішньому ядерному шарі (Phillpotts B.A. et al., 2023).

Симптоми ретиношизису
У ранньому віці центральний зір зазвичай трохи погіршений внаслідок наявності кісти у фовеа. У більш тяжких випадках може статися відшарування сітківки. Х-ЗВРШ є найчастішою причиною крововиливів у склоподібне тіло у хлопчиків. Інші ускладнення включають неоваскулярну глаукому, вітреоретинальну тракцію із вторинним натягом макули та вторинну атрофію зорового нерва (Small K.W. et al., 2023).

Зазвичай у пацієнтів з Х-ЗВРШ фіксують поступове зниження центрального зору, яке пацієнт може не помічати. Іноді у хворих є дефект периферичного поля зору, вторинний по відношенню до великої порожнини шизису або відшарування сітківки. У немовлят можна виявити ністагм або амбліопію, тоді як діти шкільного віку скаржаться на нечіткість зору під час занять. У поодиноких випадках можна виявити косоокість або втрату зору внаслідок крововиливу в склоподібне тіло (гемофтальм).

На початкових стадіях набутого ретиношизису у пацієнтів симптоми зазвичай відсутні, проте на пізній стадії захворювання вони можуть скаржитися на фотопсію, «мушки, що плавають» і втрату полів зору (Phillpotts B.A. et al., 2023).

Діагностика ретиношизису
Клінічний діагноз «ретиношизис» встановлюють на підставі даних історії хвороби, огляду очей щілинною лампою, непрямої біомікроскопії та додаткових досліджень, зокрема електроретинографії, оптичної когерентної томографії та мультимодальної візуалізації.

Гострота зору
У більшості пацієнтів з Х-ЗВРШ виявляють далекозорість та астигматизм. Косоокість та ністагм пов’язані з хворобою, якщо вона значно впливає на зір у осіб молодого віку (Piquin G. et al., 2023).

Гоніоскопія
При гоніоскопії помітно тонку мембрану, що тягнеться від кореня райдужної оболонки до лінії Швальбе. При рецесивному Х-ЗВРШ зміни в зоні фовеа відзначають в усіх випадках, при периферичному ретиношизисі — у 50%. При сімейному ретиношизисі з аутосомним успадкуванням (не Х-зчепленим) периферичний ретиношизис діагностують у всіх випадках, а фовеальні зміни — у близько 50% (Small K.W. et al., 2023).

Офтальмоскопія
Макулопатія характеризується зірчастим спицеподібним зовнішнім виглядом із мікрокистами при огляді очного дна. Відбуваються зміни в пігментному епітелії сітківки, які на пізніших стадіях захворювання можуть імітувати суху вікову дегенерацію макули.

Вуаль склоподібного тіла є частою ознакою захворювання. Вона виникає в результаті розщеплення тонкої внутрішньої стінки периферичної порожнини шизису та отвору внутрішньої стінки.

Периферичний ретиношизис часто проявляється 2-стороннім ураженням. У дитинстві це великий бульозний ретиношизис, який регресує, залишаючи пігментовану лінію у дорослих (Sikkink S.K. et al., 2007). Супутньо можна виявити з’єднання судин із внутрішнього шару з зовнішнім. Тракція цих судин може призвести до крововиливів у склоподібне тіло.

ОКТ
У пацієнтів з Х-ЗВРШ на оптичній когерентній томографії (ОКТ) виявляють кістозні утворення, переважно у внутрішньому ядерному та зовнішньому плексиформному шарах сітківки. За допомогою ОКТ можна побачити розщеплення шарів сітківки, навіть якщо воно не зафіксовано клінічно. Однак з віком кісти сплощуються і тому можуть бути не такими помітними на ОКТ.

Лікування ретиношизису
Якщо ретиношизис відносно плаский, без розривів і обмежується ділянкою спереду від екватора, офтальмологічний огляд потрібно повторити через рік. У такому випадку патологія, мабуть, є випадковою. Якщо ретиношизис має розрив або розрив одного з шарів, або вже поширений ззаду від екватора, рекомендується повторне обстеження через 3–6 міс залежно від тяжкості ураження. Огляд слід провести раніше, якщо пацієнт помічає такі симптоми, як плаваючі помутніння або порушення зору. Якщо при другому відвідуванні змін ретиношизису не виявлено, графік щорічних оглядів слід продовжувати доти, доки не буде вказано інше. Показання до лікування набутого ретиношизису суперечливі (Hirose T. et al., 2008).

Пацієнтам з Х-ЗВРШ рекомендується уникати контактних видів спорту та фізичного навантаження, пов’язаного з ударами.

Частота набутого ретиношизису відносно висока серед здорового населення, а порушення зору, зумовлені захворюванням або його ускладненнями, відносно рідкісні. Оскільки лікування не завжди є ефективним або може супроводжуватися серйозними ускладненнями, терапія не рекомендується пацієнтам з периферичним ретиношизисом.

Медикаментозне лікування
Дія інгібіторів карбоангідрази покращує стан порожнин шизису, що можна виявити на ОКТ. Місцеве застосування дорзоламіду та системного ацетазоламіду сприяє покращенню стану кістозних просторів (Apushkin M.A. et al., 2006). Клінічну зміну можна відслідковувати за підвищенням гостроти зору та зменшенням об’єму кістозної рідини на ОКТ.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання не відновлює цілісність нейронів розщепленої сітківки; отже, воно не відновлює гостроту зору, вторинну по відношенню до старечого ретиношизису. Рідко повідомлялося про спонтанне виліковування.

Хірургічне втручання проводиться для запобігання відшарування сітківки, коли виявляють внутрішні та зовнішні отвори сітківки без її відшарування, а також у тому разі, якщо ретиношизис пов’язаний з відшаруванням сітківки.

При набутому варіанті цього захворювання, що поширюється на задній полюс, можна виконати такі 2 процедури:

демаркацію прогресуючого краю ретиношизису за допомогою фотокоагуляції та/або кріотерапії;
застосування фотокоагуляції та/або кріотерапії на весь зовнішній шар із дренажем субретинальної рідини або без нього для колапсу внутрішнього шару ретиношизису.
Генетичне консультування
Пацієнтів чоловічої статі слід попередити про те, що вони передадуть мутацію всім дочкам (які, найімовірніше, будуть безсимптомними гетерозиготними носіями), але не передадуть мутацію синам. Жінки-носії мають 50% імовірність передачі мутації — усі сини успадкують мутацію, а дочки, які успадкували мутацію, найімовірніше, будуть безсимптомними носіями (Lee B. et al., 2023).

Профілактика ретиношизису
Враховуючи Х-зчеплений спадковий характер захворювання, розвитку Х-ЗВРШ не можна запобігти, але за ранньої діагностики його можна ретельно контролювати.