Резус-конфлікт

Резус-конфлікт – імунологічна несумісність за резус-фактором крові резус-негативної матері та резус-позитивного плода, що характеризується сенсибілізацією материнського організму. Причиною резус-конфлікту є трансплацентарне проникнення еритроцитів плода, що несуть позитивний резус-фактор у кровотік резус-негативної матері. Резус-конфлікт може викликати внутрішньоутробну загибель плода, невиношування вагітності, мертвіння та гемолітичну хворобу новонародженого.

Резус-конфлікт може виникати у жінок з негативним резусом під час вагітності або в процесі пологів, якщо дитина успадкувала позитивний батьковий резус. Резус-фактор (Rh) крові людини – особливий ліпопротеїд (D-аглютиноген) у системі резус, що знаходиться на поверхні еритроцитів. Він присутній у крові у 85% представників людської популяції, які є резус-позитивними Rh(+), а 15% не мають резус-фактора відносяться до резус-негативної групи Rh(-).

Ізоімунізація та резус-конфлікт обумовлені попаданням резус-несумісної крові дитини в кровотік матері та багато в чому залежать від результату першої вагітності у Rh(–) жінки. Резус-конфлікт під час першої вагітності можливий, якщо жінці раніше проводилося переливання крові без урахування резус-сумісності. Виникненню резус-конфлікту сприяють попередні переривання вагітності: штучні (аборти) та мимовільні (викидні).

Надходження у кровотік матері пуповинної крові дитини часто відбувається у процесі пологів, роблячи материнський організм сприйнятливим до Rh-антигена і створюючи ризик резус-конфлікту у наступній вагітності. Імовірність ізоімунізації збільшується при розродженні шляхом кесаревого розтину. Кровотечі при вагітності або під час пологів внаслідок відшарування або пошкодження плаценти, ручне відділення плаценти можуть провокувати розвиток резус-конфлікту.

Після проведення інвазивних процедур пренатальної діагностики (біопсії хоріону, кордоцентезу або амніоцентезу) також можлива Rh-сенсибілізація материнського організму. У вагітної з Rh(-), що страждає на гестоз, діабет, перенесла грип та ГРЗ, може спостерігатися порушення цілісності ворсин хоріону і, як наслідок, активація синтезу антирезусних антитіл. Причиною резус-конфлікту може бути давня внутрішньоутробна сенсибілізація Rh(-) жінки, що сталася при її народженні від Rh(+) матері (2% випадків).

Резус-фактор успадковується як домінантна ознака, тому у Rh(-) мами при гомозиготності (DD) Rh(+) батька – дитина завжди Rh(+), через що високий ризик резус-конфлікту. У разі гетерозиготності (Dd) батька можливості появи дитини з позитивним чи негативним резусом однакові.

Формування кровотворення плода починається з 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку, на цьому терміні еритроцити плода в невеликій кількості можуть виявлятися в крові матері. При цьому Rh-антиген плода чужорідний для імунної системи Rh(–) матері та викликає сенсибілізацію (ізоімунізацію) материнського організму з виробленням антирезусних антитіл та ризиком резус-конфлікту.

Сенсибілізація Rh(–) жінки при першій вагітності відбувається в поодиноких випадках і шанси її виношування при резус-конфлікті досить високі, оскільки антитіла (Ig M), що при цьому утворилися, мають невелику концентрацію, погано проникають через плаценту і не становлять серйозної небезпеки для плода.

Імовірність ізоімунізації в процесі розродження більша, що може призвести до резус-конфлікту при наступних вагітностях. Це пов’язано з формуванням популяції довгоживучих клітин імунної пам’яті, і наступну вагітність при повторному контакті навіть з незначним об’ємом Rh-антигена (не більше 0,1 мл), відбувається викид великої кількості специфічних антитіл (Ig G).

За рахунок малого розміру IgG здатні проникнути в кровотік плода через гематоплацентарний бар’єр, викликати гемоліз внутрішньосудинний Rh(+) еритроцитів дитини і пригнічення процесу кровотворення. В результаті резус-конфлікту розвивається важкий, небезпечний для життя майбутньої дитини стан – гемолітична хвороба плода, що характеризується анемією, гіпоксією та ацидозом. Вона супроводжується ураженням та надмірним збільшенням органів: печінки, селезінки, головного мозку, серця та нирок; токсичною поразкою ЦНС дитини – «білірубіновою енцефалопатією». Без вчасних заходів профілактики резус-конфлікт може призвести до внутрішньоутробної загибелі плода, мимовільного викидня, мертвонародженню, або народження дитини з різними формами гемолітичної хвороби.

Резус-конфлікт не викликає специфічних клінічних проявів у вагітної жінки, а виявляється за наявності в крові антитіл до Rh-фактору. Іноді резус-конфлікт може супроводжуватися подібними гестозом функціональними розладами.

Резус-конфлікт проявляється розвитком гемолітичної хвороби плода, яка за раннього початку може призводити до його внутрішньоутробної загибелі з 20 по 30-й тиждень вагітності, викидня, мертвонародженню, передчасних пологів, а також народження доношеної дитини з анемічною, жовтяничною або набряковою формою. Загальними проявами резус-конфлікту у плода є: анемія, поява в крові незрілих еритроцитів (ретикулоцитоз, еритробластоз), гіпоксичне ураження важливих органів, гепато- та спеленомегалія.

Тяжкість проявів резус-конфлікту може визначатися кількістю антирезусних антитіл у крові матері та ступенем зрілості дитини. Вкрай тяжко при резус-конфлікті може протікати набрякла форма гемолітичної хвороби плода – зі збільшенням розмірів органів; різко вираженою анемією, гіпоальбумінемією; появою набряків, асциту; потовщенням плаценти та збільшенням обсягу навколоплідних вод. При резус-конфлікті може розвинутися водянка плода, набряковий синдром новонародженого, збільшення маси дитини майже в 2 рази, що може призвести до смерті.

Невеликий ступінь патології спостерігається при анемічній формі гемолітичної хвороби; жовтянична форма виражається жовтяничним забарвленням шкіри, збільшенням печінки, селезінки, серця та лімфовузлів, гіпербілірубінемією. Білірубінова інтоксикація при резус-конфлікті викликає ураження ЦНС і проявляється млявістю дитини, поганим апетитом, частим зригуванням, блюванням, зниженими рефлексами, судомами, що згодом може призвести до відставання його психічного та розумового розвитку, втрати слуху.

Діагностика резус-конфлікту починається з визначення Rh-приналежності жінки та її чоловіка (бажано ще до настання першої вагітності або на ранньому її терміні). Якщо майбутні мати та батько мають негативні резуси – немає потреби подальшого обстеження.

Для прогнозу резус-конфлікту у Rh(-) жінок важливими є дані про проведені в минулому переливання крові без урахування Rh-приналежності, попередніх вагітності та їх результати (наявність мимовільного викидня, медаборту, внутрішньоутробної загибелі плода, народження дитини з гемолітичною хворобою) можуть вказувати на можливу ізоімунізації.

Діагностика резус-конфлікту включає визначення титру та класу антирезусних антитіл у крові, яке проводиться при першій вагітності жінкам, несенибілізованим за резусом – кожні 2 місяці; сенсибілізованим – до 32 тижнів гестації щомісяця, з 32 -35 тижнів – кожні 2 тижні, з 35 тижнів – щотижня. Оскільки немає прямої залежності ступеня ураження плода від величини титру антирезусних антитіл, цей аналіз не дає точного уявлення про стан плода при резус-конфлікті.

Для контролю стану плода проводиться УЗ-дослідження (4 рази на період з 20 по 36 тиждень вагітності та безпосередньо перед пологами), що дозволяє спостерігати динаміку його зростання та розвитку. З метою прогнозу резус-конфлікту щодо УЗД оцінюють величину плаценти, розміри живота плода (в т. ч. печінки та селезінки), виявляють наявність багатоводдя, асциту, розширення вен пуповини.

Проведення електрокардіографії (ЕКГ), фонокардіографії плода (ФКГ) та кардіотокографії (КТГ) дозволяє гінекологу, який здійснює ведення вагітності, визначити ступінь гіпоксії плода при резус-конфлікті. Важливі дані дає пренатальна діагностика резус-конфлікту методами амніоцентезу (дослідження навколоплідних вод) або кордоцентезу (дослідження пуповинної крові) у динаміці під контролем УЗД. Амніоцентез проводять з 34 по 36 тижні вагітності: у навколоплідних водах визначають титр антирезусних антитіл, стать майбутньої дитини, оптичну щільність білірубіну, ступінь зрілості легень плода.

Точно визначити ступінь тяжкості анемії при резус-конфлікті дозволяє кордоцентез, що сприяє визначенню пуповинної крові плоду групу крові і Rh-фактор; рівні гемоглобіну, білірубіну, сироваткового білка; гематокрит, кількість ретикулоцитів; антитіл, фіксованих на еритроцитах плода; газів крові.

Для ослаблення резус-конфлікту всім Rh(-) вагітним на терміні 10-12, 22-24 та 32-34 тижні гестації проводять курси неспецифічної десенсибілізуючої терапії, що включає вітаміни, метаболічні засоби, препарати кальцію та заліза, антигістамінні засоби, киснедотерапію. На терміні гестації більше 36 тижнів за наявності Rh-сенсибілізації матері та задовільного стану плода можливе самостійне розродження.

Якщо при резус-конфлікті відзначається тяжкий стан плода – проводять плановий кесарів розтин терміном 37 – 38 тижнів. Якщо такої можливості немає, плоду під контролем УЗД виконують внутрішньоутробне переливання крові через пуповинну вену, що дозволяє частково компенсувати явища анемії та гіпоксії та продовжити вагітність.

При резус-конфлікті можливе призначення вагітної плазмаферезу у другій половині гестації, щоб знизити титр антитіл до Rh(+) еритроцитів плода в крові матері. При тяжкому ступені гемолітичного ураження плода відразу після пологів дитині проводять процедуру замінного переливання одногруппной Rh-негативної крові чи плазми чи еритроцитної маси I групи; розпочинають лікування гемолітичної хвороби новонародженого.

Протягом 2 тижнів після пологів не дозволяється грудне вигодовування дитини з ознаками гемолітичної хвороби, щоб не погіршити стан дитини. Якщо при резус-конфлікті у новонародженого немає симптомів цього захворювання, то після ін’єкції мамі антирезусного імуноглобуліну годування груддю проводять без обмежень.

Щоб уникнути дуже важких наслідків для дитини при Rh-несумісній вагітності першочерговим завданням у гінекології є попередження розвитку Rh-імунізації та резус-конфлікту. Велике значення для профілактики резус-конфлікту у Rh(-) жінки має облік резус сумісності з донором при переливанні крові, обов’язкове збереження першої вагітності, відсутність в анамнезі абортів.

Важливу роль у попередженні резус-конфлікту відіграє планування вагітності, з обстеженням жінки на групу крові, Rh-фактор, на наявність антирезусних антитіл у крові. Ризик розвитку резус-конфлікту та наявність антитіл до резуса в крові жінки не є протипоказанням до вагітності та приводом для її переривання.

Специфічною профілактикою резус-конфлікту є внутрішньом’язова ін’єкція антирезусного імуноглобуліну (RhoGAM) донорської крові, яка призначається жінкам з Rh(-), не сенсибілізованим до Rh-антигену. Препарат руйнує Rh(+) еритроцити, які, можливо, потрапили в кровотік жінки, тим самим запобігає її ізоімунізації та знижує ймовірність резус-конфлікту. Для високої ефективності профілактичної дії RhoGAM необхідно суворо дотримуватись термінів введення препарату.

Введення антирезусного імуноглобуліну Rh(-) жінкам для профілактики резус-конфлікту проводять не пізніше 72 годин після трансфузії Rh(+) крові або тромбоцитарної маси; штучне переривання вагітності; мимовільного викидня, операції, пов’язаної з позаматковою вагітністю. Антирезусний імуноглобулін призначають вагітним, які належать до категорії ризику резус-конфлікту, на 28 тижні гестації (іноді повторно на 34 тижні) для профілактики гемолітичної хвороби плода. Якщо у вагітної з Rh(-) спостерігалися кровотечі (при відшаруванні плаценти, травмі живота), проводилися інвазивні маніпуляції з ризиком розвитку резус-конфлікту, антирезусний імуноглобулін вводять на 7 місяці гестації.

У перші 48 – 72 години після пологів, у разі народження Rh (+) дитини та відсутності антитіл до резуса в крові матері, ін’єкцію RhoGAM повторюють. Це дозволяє уникнути Rh-сенсибілізації та резус-конфлікту у наступній вагітності. Дія імуноглобуліну триває протягом декількох тижнів і за кожної наступної вагітності, якщо є ймовірність народження Rh(+) дитини та розвитку резус-конфлікту препарат потрібно вводити знову. Для Rh(-) жінок, вже сенсибілізованих до резус-антигена RhoGAM не ефективний.