Рожисте запалення (рожа, бешиха) є значно поширеною бактеріальною інфекцією шкіри і м’яких тканин, що викликається бета-гемолітичним стрептококом групи А (Streptococcus pyogenes). За даними статистики, рожа займає 4-те місце у структурі інфекційних захворювань у багатьох країнах світу, що зумовлено високою контагіозністю збудника. Інфекція може виникати у всіх расових та вікових групах, проте значну поширеність фіксують у жінок віком від 50 років.

Для захворювання характерні:

шкірний висип — елементи висипу різні (плями, пухирі, геморагії), в більшості випадків знаходяться на нижніх кінцівках або обличчі;
інтоксикаційний синдром;
схильність до рецидивуючого перебігу.

Причини розвитку рожистого запалення

Рожисте запалення є значно поширеною стрептококовою інфекцією м’яких тканин. Причина захворювання — бета-гемолітичний стрептокок групи A. Для збудника характерні:

кругла форма мікроорганізмів;
формування ланцюжка;
розмір стрептококів не перевищує 1 мкм;
здатність утворювати капсулу;
виділення екзотоксинів (стрептолізин О і S), що визначають імунну відповідь, кардіотоксичний ефект, руйнування еритроцитів;
стійкість до факторів довкілля, що визначає їх виживання та контагіозність.

Кількість випадків захворювання бешиховим запаленням збільшується переважно в літньо-осінній сезон, коли є сприятливі умови для поширення збудника. Основними «вхідними воротами» для інфекції є дрібні пошкодження шкіри — подряпини, садна, які полегшують проникнення стрептококу. Можливе екзогенне інфікування через забруднені медичні інструменти та перев’язувальні матеріали, ендогенне — при хронічних інфекціях ЛОР-органів.

Джерела зараження:

хворі на різні форми стрептококової інфекції;
стрептококоносії.

Більш високу сприйнятливість до бешихи відмічають в осіб з порушеннями імунітету і хронічними захворюваннями. Багаторазові рецидиви зумовлені нестійким постінфекційним імунітетом.

У місці проникнення стрептококи та продуковані ними токсини викликають розвиток гострого запалення з набряком, гіперемією шкіри, інфільтрацією тканин клітинами імунної системи. Часто виникають точкові крововиливи внаслідок підвищеної проникності та ламкості судин.

Фактори ризику

Ряд факторів підвищує ризик розвитку бешихи шкіри, що дозволяє скласти орієнтовний «портрет» типового пацієнта з цим захворюванням:

гендерні особливості, вікові та конституційні особливості — рожисте запалення частіше діагностують у жінок з надмірною масою тіла в період менопаузи. Вважається, що це зумовлено метаболічними та гормональними змінами у клімактеричний період — зниженням рівня естрогенів, порушенням обмінних процесів при ожирінні;
хронічні захворювання ЛОР-органів — ще одним поширеним фактором, що підвищує ймовірність розвитку бешихи, є хронічні захворювання ЛОР-органів (хронічний тонзиліт, синусит та інша патологія). Передбачається, що осередки інфекції в ЛОР-органах підтримують запальний та імунний дисбаланс, що зумовлює розвиток рожі;
ендокринологічні захворювання — пацієнти з цукровим діабетом також входять до групи ризику захворюваності на бешихове запалення. Гіперглікемія порушує мікроциркуляцію, викликає пошкодження нервових волокон та зниження імунітету, що полегшує проникнення та розмноження стрептококу — збудника рожі;
захворювання нижніх кінцівок різного генезу — локалізація висипу при цьому захворюванні в більшості випадків відмічається на нижніх кінцівках, де вже є фонові стани, що призводять до розвитку інфекції: варикозне розширення вен, трофічні виразки, мікози стоп, екзема, лімфостаз та ін. Ці патологічні процеси порушують цілісність шкірних покривів та місцевий імунітет, полегшуючи проникнення стрептококу з подальшим розвитком запалення;
професійні шкідливості — різні категорії професій (будівельники, військовослужбовці, працівники сільського господарства та ін.) стикаються з несприятливими факторами, що впливають на шкіру в процесі роботи. До них належать травматизація, забруднення хімічними речовинами, пилом, постійне носіння гумового взуття.

Патогенез бешихи

Захворювання починається з проникнення гемолітичного стрептококу групи A у шкіру. Це відбувається 2 шляхами:

екзогенно — наприклад, через мікротравми чи інші пошкодження шкірного покриву;
ендогенно — гематогенним шляхом з осередків хронічної інфекції. У такому разі організм людини вже сенсибілізований до антигенів стрептококу, зумовлений попереднім інфікуванням.

Далі відбувається розмноження стрептококів переважно в лімфатичних судинах, розташованих у дермі, а також у сітчастому та сосочковому шарах шкіри.

Клінічні симптоми загальної інтоксикації та лихоманки при рожистому запаленні, мабуть, викликані токсичною та пірогенною дією компонентів стрептококу — мукопептиду клітинної стінки мікроба, можливо, інших бактеріальних продуктів. Крім того, вивільняється велика кількість біологічно активних речовин, що посилюють системну відповідь організму: виникає серозне або серозно-геморагічне запалення шкіри та підшкірної клітковини.

Рожисте запалення схильне до рецидивування, яке найчастіше відбувається на тлі зниження імунітету внаслідок переохолодження, хронічного стресу та перенесених захворювань. Рецидиви можливі:

при неповній елімінації стрептококу з вогнища бешихи;
внаслідок збереження латентних вогнищ інфекції. Це можуть бути хронічні тонзиліт, синусит, отит та інші патологічні процеси, що підтримують персистенцію збудника.

Таким чином, ключовими ланками патогенезу бешихи є:

проникнення та розмноження стрептококу у шкірі на тлі наявної сенсибілізації;
місцева та системна реакція організму, зумовлена бактеріальними та запальними факторами;
збереження латентного інфекційного вогнища як передумови рецидиву.

Класифікація бешихи

Комплексна класифікація бешихи за клінічними особливостями та перебігом дозволяє диференціювати різні варіанти цього захворювання. Для класифікації використовують 4 критерії, що представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Класифікаційні критерії бешихи та їх опис

Місцева симптоматика	За характером місцевих проявів виділяють такі форми: еритематозна — з переважанням гіперемії шкіри; еритематозно-бульозна — з утворенням пухирів на фоні почервоніння; еритематозно-геморагічна — з точковими крововиливами; бульозно-геморагічна — з поєднанням пухирів та крововиливів.
Вираженість інтоксикаційного синдрому	За ступенем тяжкості інтоксикаційного синдрому розрізняють: легку форму — з маловираженою лихоманкою та інтоксикацією; середньотяжку — з помірно вираженою лихоманкою та інтоксикацією; тяжку — з вираженою лихоманкою та інтоксикацією.
Кратність перебігу	За характером перебігу бешиха буває: первинною — симптоми інфекції виникають вперше; рецидивуючою — повторні епізоди бешихи діагностують у період від декількох днів до 1–2 років від початку первинного захворювання. Розрізняють ранні рецидиви протягом перших 6 міс і пізні — від 6 міс до 2 років; повторною — повторне захворювання понад 2 роки від розвитку первинної бешихи. Як правило, запальний процес має іншу локалізацію.
Рівень поширеності запалення	За поширеністю ураження розрізняють: локалізовану форму — запальний процес обмежений; поширену — з великим ураженням шкіри; метастатичну — з окремими осередками на різних ділянках.

Клінічна картина бешихи

Інкубаційний період при рожистому запаленні короткий, триває від кількох годин до 5 днів. Нерідко відзначають продромальний етап з такими нетиповими симптомами. Пацієнти скаржаться на загальну слабкість, розбитість та нездужання.

Характерні ознаки початку хвороби:

гострий початок інфекційного захворювання;
різке підвищення температури тіла до фебрильних показників 38–39 °С;
симптоми інтоксикації — озноб, нудота та блювання, діарея, головний біль, міалгія та ін.;
місцеві дерматологічні прояви — час початку їх розвитку може збігатися з лихоманкою та загальною інтоксикацією або затримуватися на кілька годин або 1–2 дні. Рожисте запалення найчастіше локалізується на ногах, обличчі, рідше на слизовій оболонці статевих органів.

Крім лихоманки, у частини пацієнтів діагностують тахікардію, зниження апетиту та зменшення маси тіла. Також на піку інтоксикації можливе приєднання енцефалопатії, характерними симптомами якої є запаморочення, шум у вухах, порушення якості сну та складність засинання.

Особливості шкірних проявів при бешиховому запаленні описані в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічні форми бешихи та особливості симптоматики

Форма захворювання	Дерматологічні прояви
Еритематозна	Найбільш поширеним проявом бешихи є еритематозна форма, частка якої становить до ²/₃ всіх випадків захворювання. Клінічна картина еритематозної бешихи розвивається гостро, з появи на шкірі, частіше на відкритих ділянках тіла, рожевої чи червоної плями неправильної форми. Ця пляма швидко збільшується в розмірах, поширюючись і перетворюючись на яскраву, насичену еритему з чіткими, рівними контурами. Шкіра в межах гіперемованого вогнища має більшу щільність за рахунок інфільтрації, локальна температура тіла підвищена. Набряк часто поширюється на прилеглі ділянки шкіри. Відзначають збільшення та болючість регіонарних лімфатичних вузлів.
Еритематозно-бульозна	На тлі вираженої гіперемії з’являються множинні були (пухирі) різного розміру. Їх вміст — прозорий або злегка жовтуватий ексудат. Запальний процес супроводжується: значним набряком тканин; відшаруванням епідермісу від дерми внаслідок накопичення ексудативної рідини. При розтині бул утворюються ерозивні ділянки.
Еритематозно-геморагічна	Ця форма хвороби характеризується появою множинних точкових крововиливів на тлі дифузної гіперемії шкіри. Крововиливи пов’язані з підвищеною ламкістю судин в осередку серозно-геморагічного запалення.
Бульозно-геморагічна	Це найтяжчий варіант перебігу з вираженим ураженням шкіри та підшкірної клітковини. Патогенез зумовлений глибоким пошкодженням судин та капілярів сітчастого та сосочкового шарів дерми з розлитим порушенням мікроциркуляції. У порожнині пухирів утворюється геморагічний та/або фібринозний ексудат. Відзначають масивні випоти крові в шкірі, що оточує еритематозний висип.

Тривалість лихоманкового періоду варіює від 4–5 днів при легкій та середньотяжкій формі та своєчасному початку лікування до 7 і більше днів у пацієнтів з тяжкими формами інфекції. Загальний стан пацієнта покращується швидше, ніж зникають місцеві запальні явища.

До сучасних особливостей бешихи можна віднести:

часто рецидивуючий перебіг;
переважання геморагічних форм.

При рецидивуючій бешисі лихоманковий період коротший, симптоми інтоксикації помірно виражені, висип виявляється в атиповій формі.

Діагностика бешихи

Діагноз ґрунтується насамперед на характерній клінічній картині. Також лікареві слід враховувати дані анамнезу, об’єктивного обстеження, лабораторних аналізів.

Анамнез

При зборі анамнезу з’ясовують наявність можливих факторів ризику розвитку бешихи:

хронічні захворювання ЛОР-органів;
цукровий діабет;
травма/пошкодження шкіри.

Уточнюють час появи перших симптомів та їх динаміку, наявність контакту з хворим на бешиху.

Об’єктивне обстеження

Під час огляду шкірних покривів характерними є такі ознаки:

поява чітко обмеженої плями або ділянки гіперемії;
набряклість, напруженість шкіри в осередку;
наявність пухирів, крововиливів.

При пальпації регіональні лімфовузли болючі, збільшені в розмірах.

Лабораторна діагностика

Лабораторними ознаками інфекції є:

лейкоцитоз та підвищена швидкість осідання еритроцитів у загальному аналізі крові;
виділення стрептококу групи А у бактеріологічному дослідженні;
виявлення та вимірювання титру антитіл (імуноглобулінів), які організм виробляє у відповідь на проникнення збудника в організм людини, за допомогою імуноферментного аналізу або виявлення безпосередньо генетичного матеріалу стрептококів у зразку методом полімеразної ланцюгової реакції.

Диференційна діагностика

Рожисте запалення необхідно диференціювати від інших інфекцій шкіри та м’яких тканин — флегмон, абсцесів тощо, які розвиваються менш гостро, супроводжуються вираженим болем, а також з еризипелоїдом — зоонозною інфекцією з поступовим розвитком та помірною інтоксикацією. Групою ризику є працівники м’ясо-, рибопереробних підприємств, висип частіше локалізується на кистях. Ключовими диференційно-діагностичними критеріями бешихи є гострий початок, виражена загальна та місцева реакція організму. Уточненню підлягають епідеміологічний анамнез, професійні шкідливості для виключення еризипелоїду та інших інфекцій.

Лікування бешихи

Більшість пацієнтів з бешихою лікують в амбулаторних умовах. При тяжкому перебігу інфекції, бешиховому запаленні з ускладненнями, частих рецидивах терапія проводиться в умовах стаціонару. Також госпіталізації підлягають діти та пацієнти похилого віку.

Антибіотикотерапія

Антибіотики при бешиховому запаленні є етіотропною терапією. Рекомендують:

пеніциліни — амоксицилін призначають per os по 500–750 мг 2 р/добу для пацієнтів віком старше 12 років при інфекції з легким та середньотяжким перебігом, по 750–1000 мг 3 р/добу для лікування тяжких інфекцій. Дітям віком до 12 років амоксицилін призначають у добовій дозі 40–90 мг/кг маси тіла, розділеної на 2–3 прийоми;
цефалоспорини III покоління — цефтріаксон вводять парентерально в добовій дозі 1000–4000 мг для дорослих та дітей віком від 12 років, 20–80 мг/кг маси тіла для дітей віком до 12 років;
лінкоміцин — по 500 мг до 5 р/добу per os або 600 мг 3 р/добу внутрішньом’язово.

На початковому етапі стаціонарного лікування показано парентеральне (внутрішньом’язове або внутрішньовенне) введення антибіотиків для швидкого досягнення терапевтичної концентрації в плазмі крові та вогнищі запалення. Тривалість курсу антибактеріальної терапії повинна становити не менше 7–10 днів для запобігання рецидивам.

Як зменшити вираженість набряку при бешиховому запаленні?

Групу нестероїдних протизапальних препаратів застосовують для зниження активності запального процесу, проявами якого є гіперемія, набряк, відчуття розпирання в місці ураження. Системно у таблетованій формі при поширених та тяжких формах захворювання рекомендують диклофенак у добовій дозі, що не перевищує 300 мг, яку поділяють на 2–3 прийоми, ібупрофен по 200–400 мг до 4 р/добу. Мазі з нестероїдними протизапальними складовими застосовують для місцевого лікування при легких формах бешихи.

Також призначаються антигістамінні препарати, наприклад левоцетиризин по 5 мг 1 р/добу для дорослих та дітей віком від 6 років, по 2,5 мг для дітей віком 2–6 років. Основні ефекти антигістамінних препаратів:

протиалергічна дія — блокують H₁-рецептори, запобігаючи розвитку алергічних реакцій у відповідь на бактеріальні тригери при бешиховому запаленні. Це зменшує вираженість набряку, гіперемії та свербежу в осередку ураження;
покращення мікроциркуляції — стабілізація лізосомальних мембран гладких клітин і базофілів, інгібування синтезу прозапальних цитокінів покращує мікроциркуляцію в осередку запалення.

Інфузійна терапія

Мета інфузійної терапії при бешисі — корекція водно-електролітних порушень та відновлення об’єму циркулюючої крові на тлі інтоксикації. Застосовують:

збалансовані кристалоїдні розчини, наприклад розчин Рінгера. Він усуває дефіцит рідини та електролітний дисбаланс;
колоїдні розчини — реополіглюкін (6–10% розчин), рефортан, які посилюють дезінтоксикаційний ефект завдяки поповненню об’єму циркулюючої плазми крові.

Швидкість введення обирається індивідуально залежно від тяжкості стану, рівня гідратації та серцевого викиду.

Місцеве лікування

Місцеве лікування є важливою складовою комплексної терапії рожистого запалення. Воно включає:

антисептичну обробку вогнищ ураження. При бешиховому запаленні застосовують розчин хлоргексидину. Діюча речовина проникає у клітини патогенних мікроорганізмів та порушує функціонування мембран, руйнує ДНК, що закінчується загибеллю;
нанесення мазей та гелів ферментативної, протеолітичної дії — лідази, стрептодекази, стрептолізину. Вони сприяють відторгненню некротизованих тканин, очищенню ранової поверхні;
застосування протизапальних мазей та кремів на основі глюкокортикостероїдів (метилпреднізолону, дексаметазону), диклофенаку, ібупрофену. Вони зменшують вираженість болю, свербежу та гіперемії.

Вибір оптимального лікарського засобу для місцевого лікування бешихи (мазь, крем) повинен здійснюватися лікарем індивідуально для кожного пацієнта.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичне лікування широко використовується на етапі загоєння вогнищ бешихи:

ультрависокочастотна (УВЧ) терапія чинить протизапальну та знеболювальну дію за рахунок теплового ефекту;
надвисокочастотна (НВЧ) терапія також виявляє виражений протизапальний ефект, прискорює репаративні процеси;
лазерна терапія стимулює регенерацію, прискорює епітелізацію, чинить знеболювальну дію, особливо ефективна при поверхневих виразках та ерозіях. Використовують низькоінтенсивне лазерне випромінювання від апаратів на основі гелій-неонового або напівпровідникового лазера.

Фізіотерапевтичні процедури сприяють швидшому загоєнню пошкодженої шкіри при бешиховому запаленні, зменшують вираженість болю та дискомфорт, допомагають запобігти утворенню грубих рубців та пігментації.

Ускладнення бешихи

Основні ускладнення бешихи:

абсцеси та флегмони — при приєднанні вторинної бактеріальної інфекції та/або поширенні інфекційного процесу на глибші шари шкіри та підшкірно-жирової клітковини розвивається гнійне запалення з утворенням абсцесів або поширених флегмон. Це супроводжується деструкцією тканин, збільшенням вираженості інтоксикації;
виразки та некрози шкіри — внаслідок вираженого запалення з порушенням кровопостачання можливий розвиток ділянок некрозу та виразкових вад;
флебіти та тромбофлебіти — поширення запального процесу на стінки вен, розташованих у дермі та підшкірній клітковині, закінчується флебітом, у деяких випадках тромбофлебітом, який значно підвищує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень;
серцево-судинна недостатність — можливий розвиток гострої серцевої та судинної недостатності на тлі інтоксикації, порушень водно-електролітного балансу;
гломерулонефрит — у ряді випадків приєднується гострий гломерулонефрит як прояв системного стрептококового ураження нирок;
генералізація інфекції, сепсис — гематогенна дисемінація збудників бешихи супроводжується сепсисом, інфекційно-токсичним шоком — найбільш несприятливими ускладненнями з високим ризиком летального результату.

Профілактика розвитку рожистого запалення

На цей час не розроблені ефективні методи активної специфічної профілактики бешихи із застосуванням імунобіологічних препаратів. Це пов’язано зі складністю створення надійної вакцини проти всієї різноманітності сероварів стрептококів.

Велику увагу приділяють загальним гігієнічним та протиепідемічним заходам:

ретельний гігієнічний догляд за шкірою, запобігання мікротравмам, подряпинам, тріщинам, які є «вхідними воротами» для інфекції;
своєчасна первинна обробка будь-яких пошкоджень шкіри із застосуванням антисептиків;
лікування хронічних осередків інфекції, насамперед захворювань ЛОР-органів та шкіри. Проведення повного курсу ерадикаційної терапії при ангінах та інших стрептококових інфекціях;
ретельне дотримання правил асептики та антисептики за всіх медичних маніпуляцій;
ізоляція хворих, носіння масок під час догляду за інфікованими пацієнтами.

Прогноз бешихи

Прогноз при бешисі в цілому відносно сприятливий. При своєчасній діагностиці, адекватній терапії ймовірність повного одужання та відновлення висока.

Слід зазначити, що інфекція схильна до рецидивуючого перебігу. У близько 30% пацієнтів діагностують рецидиви, які піддаються лікуванню значно складніше. Вони обумовлені:

збереженням латентного осередку хронічної інфекції;
вторинним імунодефіцитом;
зниженням резистентності організму до повторного інфікування стрептококом.

Кожен наступний епізод бешихи супроводжується наростанням деструктивних змін у тканинах, підвищенням ризику розвитку ускладнень з боку серцево-судинної, сечовидільної та інших систем організму.

Важливо пам’ятати, що у кожному конкретному випадку прогноз залежить від своєчасності діагностики та лікування бешихи, попередження рецидивів, адекватної терапії супутньої патології та хронічних осередків інфекції.