Розрив селезінки

Розрив селезінки – це порушення цілісності селезінки внаслідок травматичної дії. Виникає при ударі в нижню частину лівої половини грудної клітки або в ділянку лівого підребер’я. Часто узгоджується з пошкодженням інших органів черевної порожнини. Проявляється болями у лівому підребер’ї та симптомами крововтрати, зазвичай спостерігаються ознаки подразнення очеревини. Діагноз виставляється на підставі клінічних проявів, даних лапароскопії та інших досліджень. Лікування оперативне – ушивання селезінки чи видалення органу.

Розрив селезінки – досить поширене ушкодження. Через високу ймовірність рясної кровотечі становить безпосередню небезпеку для життя, вимагає проведення негайного оперативного втручання. Найчастіше зустрічається в осіб працездатного віку, що зумовлено їхньою вищою фізичною активністю та вищим ризиком потрапляння в екстремальні ситуації.

Розриви селезінки можуть бути ізольованими, зустрічатися у складі поєднаної та множинної травми (політравми). Часто спостерігаються одночасні ушкодження печінки, брижі та товстої кишки. Можливе поєднання з переломами ребер, пошкодженням грудної клітки, переломом хребта, ЧМТ, переломом тазу, переломами кісток кінцівок та іншими ушкодженнями. Лікування цієї патології здійснюють травматологи та абдомінальні хірурги.

Розрив селезінки зустрічається при різних високоенергетичних травмах: падіння з висоти, промислових, природних, залізничних або автодорожніх катастроф. До сприятливих факторів, що підвищують ймовірність пошкодження селезінки, відносяться недостатньо міцна тонка капсула, повнокров’я органу і його мала рухливість. З іншого боку, ці фактори нівелюються тим, що селезінка досить надійно захищена від зовнішніх дій ребрами. Імовірність розриву селезінки внаслідок травми збільшується при патологічних процесах, що супроводжуються спленомегалією та підвищенням пухкості паренхіми. Крім того, міцність селезінки до певної міри залежить від ступеня її кровонаповнення, положення органу в момент травми, фази дихання, наповнення кишечника та шлунка.

Селезінка – паренхіматозний орган, розташований у верхній лівій частині черевної порожнини, ззаду від шлунка, на рівні IX-XI ребер. Вкрита капсулою. Має форму подовженої та сплощеної напівсфери, яка опуклою стороною звернена до діафрагми, а увігнутою – до органів черевної порожнини. Селезінка не належить до життєво важливих органів. Є основним джерелом лімфоцитів, продукує антитіла, бере участь у руйнуванні старих тромбоцитів та еритроцитів, виконує функцію депо крові.

В абдомінальній хірургії виділяють такі види розривів селезінки:

• Контузія – спостерігається розрив ділянки паренхіми за збереження цілісності капсули органа.
• Розрив капсули без значних пошкоджень паренхіми.
• Одномоментний розрив селезінки – одномоментне пошкодження капсули та паренхіми.
• Двохмоментний розрив селезінки – розрив паренхіми, за яким через деякий час слідує розрив капсули.
• Розрив капсули та паренхіми з самостійною тампонадою (уявний двомоментний розрив) – розрив паренхіми швидко «закривається» згустком крові та кровотеча припиняється ще до появи вираженої клінічної симптоматики. Надалі згусток вимивається струмом крові, кровотеча відновлюється.
• Уявний тримоментний розрив – двомоментний розрив, за яким через деякий час слідує самостійна тампонада, а пізніше – вільна пізня кровотеча.

Найчастіше спостерігаються одномоментні розриви селезінки з негайним виникненням кровотечі в черевну порожнину. Двомоментні розриви становлять близько 13% від загальної кількості закритих ушкоджень селезінки, тимчасовий період між моментом травми та початком кровотечі в черевну порожнину коливається від кількох годин до 1-2,5 тижнів. Причиною розриву капсули при вже наявній центральній або підкапсульній гематомі стає фізична напруга, чхання, кашель, ходьба, акт дефекації, поворот у ліжку та інші обставини, що викликають підвищення тиску в селезінці.

Більшість розривів селезінки невеликі, супроводжуються стертою симптоматикою і діагностуються лише через кілька годин, коли стан хворого погіршується через крововтрати, що продовжується, і скупчення достатньої кількості крові в черевній порожнині. Профузна кровотеча з різким наростанням клінічних симптомів частіше спостерігається при двомоментних ушкодженнях селезінки.

Клініка ушкоджень селезінки відрізняється великою різноманітністю. Виразність і наявність тих чи інших проявів залежить від ступеня розриву, наявності чи відсутності супутніх ушкоджень, і навіть часу з травми. Відразу після травматичної дії може спостерігатися або нерізке погіршення стану, або картина гострої крововтрати без перитонеальних ознак, що свідчать про пошкодження паренхіматозного органу. Основними скаргами в перші години є біль у районі лівого підребер’я та верхніх відділах живота. Приблизно у половини пацієнтів болі іррадіюють у ліву лопатку та ліве плече.

Більшість хворих приймають вимушену позу: на лівому боці з стиснутими ногами чи спині. Черевна стінка не бере участі в акті дихання. Ступінь напруги черевної стінки і вираженість болючого синдрому при пальпації живота може значно варіювати як у різних хворих, так і в одного і того ж пацієнта в різні періоди після травми. В окремих випадках (при колапсі або шоці) напруга м’язів живота може бути відсутнім. Притуплення звуку у пологих відділах живота при перкусії спостерігається лише за значної кровотечі. Через деякий час після травми розвивається парез кишечника, що виявляється відсутністю дефекації, затримкою газів та здуттям живота.

Поряд з місцевими симптомами, спостерігається картина гострої крововтрати, що наростає: блідість, липкий холодний піт, зниження артеріального тиску, почастішання пульсу, блювання і нудота, запаморочення, прогресуюча слабкість, задишка і шум у вухах. Надалі можливе рухове збудження, що змінюється втратою свідомості, а також почастішання пульсу понад 120 уд/хв і зниження артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. При цьому точно встановити причину кровотечі на підставі одних лише клінічних ознак вдається не завжди, оскільки більшість перерахованих вище симптомів (за винятком болів у лівому підребер’ї) є непатогномонічними і з’являються при будь-яких гострих катастрофах у животі.

Аналізи крові на початкових етапах обстеження малоінформативні, оскільки через механізми компенсації крововтрати склад периферичної крові може залишатися в межах норми протягом кількох годин. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак, даних рентгенографії грудної клітки та рентгенографії живота. На рентгенівських знімках зліва під діафрагмою визначається гомогенна тінь. Додатковими ознаками розриву є обмеження рухливості та високе стояння лівого бані діафрагми, розширення шлунка, зміщення лівої частини ободової кишки та шлунка вправо та донизу. При мізерній клінічній симптоматиці, підкапсульних та центральних гематомах селезінки дані рентгенографії часто неспецифічні. Може знадобитися ангіографія, проте цей метод не завжди застосовується через великі тимчасові витрати, відсутність необхідного обладнання або фахівців.

В даний час у зв’язку з широким поширенням ендоскопічних методів все більшого значення в діагностиці розривів селезінки набуває лапароскопії. Ця методика дозволяє як швидко підтвердити наявність кровотечі в черевну порожнину, а й точно встановити його джерело. За відсутності ендоскопічного обладнання альтернативою лапароскопії може стати лапароцентез – метод, при якому передню черевну стінку проколюють троакаром (порожнистим інструментом), потім вводять через катетер троакар і виконують аспірацію вмісту черевної порожнини. Ця методика дає можливість підтвердити наявність кровотечі в черевну порожнину, але не дозволяє встановити його джерело.

Кровотечі за таких ушкоджень вкрай рідко зупиняються самостійно, тому така травма є показанням для екстреного хірургічного втручання. Операція повинна бути проведена в якомога раніше терміни, оскільки наростаюча крововтрата погіршує прогноз. При нагоді перед початком втручання домагаються стабілізації гемодинаміки, здійснюючи переливання крові та кровозамінників. Якщо гемодинамічні показники не вдається стабілізувати, операцію проводять навіть за тяжкого стану пацієнта, паралельно продовжуючи здійснювати активні реанімаційні заходи.

Класичним загальновизнаним у травматології та абдомінальній хірургії способом зупинки кровотечі за будь-яких розривів селезінки вважається повне видалення органу. Однак останніми роками, поряд з повним видаленням, при відривах фрагментів і неглибоких одиночних ушкодженнях деякі хірурги як варіант розглядають органозберігаючу операцію – ушивання ран селезінки. Безумовними показаннями до повного видалення органу є обширні розриви та розмозження, розриви в області воріт, великі рвані та наскрізні рани, неможливість надійного ушивання рани та прорізування швів. У післяопераційному періоді після ушивання або видалення селезінки продовжують внутрішньовенні інфузії крові та кровозамінників, проводять корекцію порушень діяльності різних органів та систем, призначають знеболювальні та антибіотики.