Розширення стравоходу

Розширення стравоходу – Циліндричний або веретеноподібне збільшення просвіту стравоходу (дифузне або місцеве) з порушенням евакуації їжі в шлунок. Клінічно проявляється дисфагією, болями за грудиною, регургітацією їжі в ротову порожнину, схудненням, нічним кашлем. Для встановлення діагнозу проводять езофагоскопію, рентгенографію стравоходу, езофагеальну манометрію; за показаннями УЗД або МСКТ органів черевної порожнини, сцинтиграфію стравоходу. Лікування спрямоване на усунення причин захворювання, може знадобитися оперативне втручання (балонна дилятація кардіального сфінктера, висічення дивертикулу стравоходу, резекція стравоходу при раку).

Розширення стравоходу є досить рідкісним станом, що виникає на тлі іншої патології. Найбільш значущою причиною дифузного розширення стравоходу є ахалазія кардії. Набагато рідше до збільшення просвіту стравоходу наводять дивертикули, запальний та спайковий процес у середостінні. Частина пацієнтів не вдається встановити точну причину розвитку даної патології. В основі формування розширення стравоходу лежить утруднення евакуації харчових мас у шлунок через перешкоду, розташовану зазвичай у нижніх відділах стравоходу або при вході в шлунок (кардіоспазм, ахалазія кардії; рак стравоходу; спайка, що перекидається через стравохід і перетягує його). Поступово накопичуються харчові маси розтягують стінки стравоходу, виникають порушення його моторики, формуються органічні зміни у тканинах зі стійкою деформацією стравоходу.

Розширення стравоходу формується на тлі кардіоспазму, ахалазії кардії, раку стравоходу; запальних процесів у середостінні, що призводять до рубцювання та формування тракційних дивертикулів; спайок, що перетягують просвіт стравоходу. Виходячи з механізму виникнення розширення стравоходу, виділяють такі форми захворювання: дифузне розширення (циліндричне, веретеноподібне, S-подібна деформація з розширенням стравоходу) та місцеве (дивертикули стравоходу). Загальним механізмом формування дифузного розширення стравоходу є наявність перешкоди для проходження їжі в шлунок з поступовим розтягуванням стінок стравоходу харчовими масами.

Найчастіше розширення стравоходу діагностується у пацієнтів, які страждають на кардіоспазм або ахалазію кардії. Два цих стану є етапами одного захворювання, при якому на початку формується функціональний розлад у вигляді минущого спазму нижнього сфінктера стравоходу, а в результаті прогресування патологічних процесів у дистальних відділах стравохідної трубки починаються органічні зміни з розвитком постійної ахалазії (відсутність розслаблення) кардії.

У патогенезі розширення стравоходу при ахалазії кардії виділяють три механізми: порушення вегетативної регуляції розслаблення кардіального сфінктера, френоспазм та безпосередньо ахалазія кардії. Вегетативні розлади можуть виникати на тлі важких емоційних потрясінь, призводячи до змін тонусу, моторики стравоходу, до збою механізму відкриття та закриття кардії. Крім того, порушення вегетативної регуляції роботи стравоходу можуть виникнути на тлі іншої патології органів черевної порожнини (сечокам’яна та жовчнокам’яна хвороба, панкреатит, хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, пухлини печінки та ін.) за типом вісце.

Складний механізм евакуації їжі зі стравоходу в шлунок включає скорочення м’язових волокон діафрагми. Дослідження в галузі гастроентерології показали, що перистальтика стравоходу починається у його верхніх отелях і закінчується перед стравохідним отвором діафрагми. Після цього спрацьовує діафрагмальний затвор, що проштовхує харчову грудку в шлунок. Спазм м’язових волокон діафрагми (френоспазм) може призводити до перекриття просвіту стравоходу та подальшого його розширення.

Поєднання функціонального кардіоспазму на тлі вегетативної дисфункції та френоспазму рано чи пізно призводить до формування органічних рубцевих змін у дистальних відділах стравоходу та кардіальному сфінктері з розвитком ахалазії кардії. Проходження харчових мас через нижній сфінктер стравоходу значно утруднюється, вони накопичуються у просвіті стравоходу, розтягуючи його стінки. М’язовий тонус стравоходу поступово знижується, що спочатку призводить до розширення його просвіту, а в майбутньому формується S-подібна деформація через подовження стравохідної трубки. На цьому етапі захворювання утворюється розширення верхніх відділів стравоходу, відбувається регургітація їжі та рідини у ротову порожнину, особливо виражена у вертикальному положенні. Попадання харчових мас у дихальні шляхи при регургітації призводить до розвитку бронхіту, пневмонії. Застійні явища в стравоході також закінчуються запальним процесом (езофагітом), появою виразки стравоходу.

Клініка розширення стравоходу розвивається поступово. На початку симптоми мають минущий характер, проте з часом на тлі органічних змін у стравоході інтенсивність симптомів наростає, розвиваються супутні захворювання та ускладнення, які за відсутності лікування можуть призводити до смерті пацієнта.

На початкових етапах захворювання пацієнта турбують дисфагія та біль за грудиною. За наявності кардіоспазму перші прояви можуть бути раптовими: на фоні переляку або сильного емоційного потрясіння виникає відчуття грудки у горлі, біль у ділянці мечоподібного відростка або за грудиною. Ці симптоми невдовзі проходять, проте знову виникають за деякий час. Поступово епізоди дисфагії частішають і не проходять самостійно. Для поліпшення просування їжі у шлунок пацієнт може докладати певних зусиль: здавлювати нижні відділи грудної клітки, постійно запивати їжу водою, заковтувати повітря тощо. Болі за грудиною також посилюються, іррадіюють в епігастрії, лопатки, ліву руку (можуть нагадувати біль при стенокардії). Формується почуття страху перед їдою.

Симптоматика непрохідності на фоні розширення стравоходу зростає. Хворий часто скаржиться на некуповані напади гикавки, відрижка з’їденою їжею. Епізодично виникає рясне блювання неперетравленими харчовими масами без домішки соляної кислоти та жовчі, що приносить значне полегшення, іноді блювання навіть призводить до тимчасового зникнення симптомів.

Через те, що стравохід постійно переповнений, розширення поширюється і на його верхні відділи, через що вночі, в горизонтальному положенні, рідкі харчові маси витікають і потрапляють на голосові зв’язки та дихальні шляхи. З’являється патогномонічний для розширення стравоходу симптом – нічний кашель. Розвивається бронхіт, та був і аспіраційна пневмонія, бронхоэктатична хвороба. Внаслідок того, що їжа практично не потрапляє в шлунок, а хворі часто змушені викликати блювання для полегшення стану, розвивається виснаження, яке в поєднанні з супутніми важкими захворюваннями може навіть призводити до смерті пацієнта.

Розширення стравоходу слід диференціювати з гастроезофагеальним рефлюксом, пухлиною середостіння, бронхоектатичною хворобою, туберкульозом, ішемічною хворобою серця, неврогенною дисфагією, ураженням стравоходу при амілоїдозі та склеродермії.

З появою перших симптомів розширення стравоходу слід звернутися до гастроентеролога. При огляді та обстеженні пацієнта виявляється розширення меж притуплення над середостінням, іноді пальпується м’якоеластичне випинання на шиї зліва, що містить харчові маси та рідину.

Найбільш інформативними для діагностики розширення стравоходу є огляд лікаря-ендоскопіста з проведенням езофагоскопії та рентгенографія стравоходу. Езофагоскопія можлива тільки після евакуації рідких мас з його просвіту – візуалізуються явища езофагіту, виразки. За допомогою цього дослідження можна виявити причину розширення стравоходу (ахалазія кардії, пухлина, рубці та спайкові перетяжки, дивертикули).

При рентгенографії з контрастуванням просвіт стравоходу розширений, заповнений харчовими масами. Контрастна речовина осідає довго, у вигляді пластівців снігу. Евакуація контрасту зі стравоходу значно уповільнена (більше кількох годин). Езофагеальна манометрія дозволяє вивити порушення моторики стравоходу. Для диференціальної діагностики проводиться УЗД та МСКТ органів черевної порожнини, сцинтиграфія стравоходу.

Основним напрямом лікування під час розширення стравоходу є усунення причини цього стану. Якщо розширення стравоходу сформувалося на тлі ахалазії кардії, пацієнту слід пояснити важливість дотримання режиму дня та харчування. Велике значення для відновлення нормальної вегетативної регуляції, усунення френоспазму має психологічний стан хворого, тому в завдання лікаря входить заспокоїти пацієнта і навіяти йому віру в благополучний результат захворювання.

Призначається спеціальна дієта та протизапальне лікування. Їжа має бути щадною хімічно, механічно і термічно. Для виключення застою перед сном слід звільняти стравохід від вмісту. Рекомендується пиття лужних вод, відварів трав з метою промивання стравоходу. З медикаментозних засобів проводять вагосимпатичні блокади, призначають вітаміни групи В, спазмолітики.

При неефективності консервативної терапії проводиться балонна дилатація кардіального сфінктера, бужування стравоходу відновлення його прохідності. Балонна дилатація протипоказана на тлі езофагіту, тріщин і виразок у ділянці стенозу, оскільки може призводити до розриву стравоходу. При значних органічних змінах кардіального сфінктера може бути потрібна операція кардіоміотомії. Ослабленим хворим та за наявності протипоказань до оперативного відновлення прохідності стравоходу може проводитися гастростомія до стабілізації стану. За наявності дивертикулів здійснюється їх висічення. Якщо у пацієнта діагностовано рак стравоходу на ранніх стадіях, здійснюється резекція стравоходу з наступною пластикою.

Прогноз при розширенні стравоходу сприятливий, проте ефективність лікування тим вища, що раніше воно розпочато (на ранніх стадіях захворювання ефективність оперативного втручання більше 90%). Специфічна профілактика розширення стравоходу не розроблена. Слід своєчасно виявляти та лікувати захворювання, які можуть призвести до цього стану.