Розтяжки під час вагітності

Розтяжки під час вагітності – це специфічні атрофічні зміни шкіри, спричинені деструкцією сполучної тканини під впливом факторів гестації. Мають вигляд м’яких синюшно-багряних смуг, розташованих паралельно чи радіально на шкірних покровах грудей, живота. Діагностуються в ході огляду, при необхідності досліджується рівень гормонів у крові та гістологічне будова біоптату з області дефекту. Ефективного лікування при вагітності не запропоновано. Провідною є профілактика з корекцією дієти, призначення мультивітамінних комплексів, зниження навантаження на шкіру, поліпшення процесів мікроциркуляції.

Розтяжки (стрії, лінійна атрофія шкіри, смугоподібна атрофодермія) виникають при вагітності у 50-90% пацієнток. Такі атрофічні зміни належать до категорії вторинних фізіологічних. Хоча згадки про розтяжки вагітних знайдені в давньоєгипетських папірусах, смугоподібну атрофію вперше детально описав у XVIII столітті знаменитий німецький анатом, професор повитухи Йоганн Редерер. Подальші дослідження дерматологів Фердинанда Гебри та Моріца Капоші підтвердили, що провідну роль у розвитку розладу відіграють зміни на рівні глибоких шарів шкіри та підшкірної клітковини. В даний час фахівці у сфері гінекології розглядають стрії вагітних не як захворювання, а як косметичний дефект.

Етіологія виникнення стрій при гестації остаточно не встановлено. Імовірно, причиною їх утворення є підвищене навантаження на спадково неспроможні сполучнотканинні волокна. Дефект достовірно найчастіше виявляється за наявності анамнестичних даних про появу гестаційних розтяжок у родичок вагітної. Причиною формування стрій можуть бути субклінічні форми дисплазії сполучної тканини, викликаної порушенням синтезу колагену, його надмірною деградацією, зміною співвідношення між різними колагенами з переважанням менш міцних волокон III-IV типів, аналогічними аномаліями еластину. У період вагітності виникають додаткові фактори, що сприяють утворенню розтяжок:

• Гормональна перебудова. До кінця гестаційного терміну рівень кортизолу фізіологічно збільшується з 200-230 до 850-1140 нмоль/л. Як глюкокортикоїд, гормон гальмує проліферацію фібробластів і секрецію ними колагенових волокон. Аналогічним, хоч і менш вираженим ефектом має прогестерон, вміст якого до 34-40 тижнів вагітності зростає більш ніж у 10 разів. При підвищенні концентрації естрогену у клітинах шкіри зменшується кількість амінокислот, необхідні синтезу колагену і еластину.
• Механічне розтягування шкіри. Розтяжки частіше з’являються на животі та грудях. Зростання плода сприяють збільшенню кола живота. Особливо помітно цей показник змінюється з 16-18 тижнів гестаційного терміну. Під тиском матки, що росте, шкіра живота надмірно розтягується, що супроводжується розривом ослаблених сполучнотканинних волокон. Імовірність виникнення стрій зростає при багатоводді та багатоплідності. Збільшення обсягу грудей пов’язане з розвитком альвеолярної тканини, а після пологів – із процесом лактації.

Певну роль формуванні розтяжок грає зайву вагу при вагітності. Ожиріння, при якому збільшується об’єм підшкірної жирової клітковини, сприяє більш сильному натягу та пошкодженню сполучнотканинних волокон. Крім того, жирова тканина бере активну участь у синтезі естрогену, посилюючи дію гормону на шкіру вагітної.

Механізм утворення розтяжок при вагітності пов’язаний із дисбалансом процесів синтезу та деградації волокон сполучної тканини дерми. Під вплив глюкокортикостероїдів та прогестинів пригнічується синтез еластину та колагену фібробластами, проте при цьому зберігається здатність фіброкластів виробляти колагеназу та еластазу. У разі відносного дефіциту амінокислот, викликаного естрогеновим ефектом, це послаблює сітчастий шар дерми. В результаті знижується міцність та еластичність шкіри, при її механічному розтягуванні розриваються колагенові та еластинові волокна, формуються дефекти. Оскільки продукти деградації фібрилярних білків мають фіброгенний ефект, деструкція змінюється процесами організації та склерозування з утворенням рубцевої тканини.

У зоні ушкодження виникає реакція, що нагадує запальну – паретично розширюються судини, навколо яких починається лімфоцитарна інфільтрація. Для заміщення дефекту фібробласти виробляють сполучнотканинні волокна, але їх мікроархітектоніка під розтяжкою порушена – колагенові фібрили розташовуються пучками паралельно до епідермісу, перемішуючись з великою кількістю незрілого еластину. Надалі в області стрії зменшується кількість судин, фібробластів, переважає фіброзна тканина. У центрі вогнища практично повністю відсутні еластинові фібрили, по периферії вони розташовані у вигляді завитків та щільних грудок. Епідерміс та дерма витончуються, що характерно для атрофії.

Характерна ознака смугоподібної атрофодермії при гестації – поява на черевній стінці, грудях синюшно-червоних лінійних смуг. Свіжі стрії зазвичай утворюються з 25 тижня вагітності, хоча можуть виникнути і на більш ранніх термінах, особливо при різкому збільшенні об’єму живота. М’які смуги проходять радіально або паралельно один одному нарівні з рештою шкіри, значно рідше мають опуклий рельєф. Ширина розтяжок зазвичай становить від 1 до 5 мм, довжина – від 0,8 до 10 см. Після вагітності у міру старіння пошкоджений ділянку поступово світлішає, набуває білуватий, білувато-жовтий, білувато-блакитний, перламутровий відтінок. Розтяжки не покриваються засмагою. Їхній рельєф згодом стає втягнутим («західним»). Якісь суб’єктивні відчуття при неускладненому перебігу лінійної атрофії шкіри зазвичай відсутні.

Розтяжки в переважній більшості випадків не становлять будь-якої небезпеки для матері або плода, хоча їхня поява при вагітності може послужити поштовхом до формування комплексу неповноцінності. У 0,41-0,83% випадків деструкція білкових фібрил, що відбувається при утворенні стрії, провокує аутоімунну відповідь з розвитком у 3-му семестрі гестації поліморфного дерматозу вагітних, що супроводжується появою сверблячих елементів висипу. Віддаленим наслідком розтяжок, що виникли при вагітності, є стійкий незворотний косметичний дефект, здатний спричинити невроз, субдепресію, нав’язливі стани.

При утворенні характерних багряно-синюшних смуг на шкірі грудей і живота у другій половині вагітності та відсутності іншої симптоматики постановка діагнозу зазвичай не становить якихось складнощів. Більш ретельне обстеження потрібно у випадках, коли можна запідозрити наявність ендокринної патології чи початок неопластичних процесів. План обстеження включає:

• Визначення рівня гормонів. Розтяжки частіше формуються при підвищеному вмісті кортизолу, АКТГ, соматотропного гормону, порушенні продукції тироксину та трийодтироніну. У деяких вагітних у крові відзначається надмірна концентрація естрадіолу, прогестерону.
• Дослідження біоптату шкіри. Характерна деформація еластинових фібрил у середньому та глибокому шарах дерми: присутні уривки еластину, окремі волокна потовщені, витончені, скручені, сплетені між собою. Навколо судин виявляється інфільтрація різної інтенсивності.

При підозрі на ендокринно-активні пухлини додатково призначається дослідження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, щитовидної залози, надниркових залоз. Смугоподібну атрофію шкіри диференціюють з анетодермією, патомімією, лінійною склеродермією, келоїдними рубцями, гіперкортицизмом, хворобою Іценко-Кушинга, діенцефальним синдромом Марфана, ідіопатичною атрофодермією Пазіні-П’єріні. До діагностичного пошуку можуть залучатись дерматолог, ендокринолог, невропатолог, нейрохірург, онколог.

Ефективних методів лікування нових стрій у період гестації не запропоновано. На вибір методу розродження наявність розтяжок не впливає, вагітність зазвичай завершують природними пологами, при виявленні акушерських та екстрагенітальних протипоказань виконують кесарів розтин. Основні зусилля акушера-гінеколога та вагітної спрямовані на профілактику появи стрій. Особливу увагу приділяють жінкам із обтяженою спадковістю, ендокринними розладами, смугоподібною атрофодермією внаслідок ожиріння чи пубертатних змін. Для зниження ймовірності виникнення розтяжок рекомендовано:

• Корекція дієти. Оскільки під час вагітності одним із факторів утворення стрій є відносний дефіцит амінокислот у шкірі, раціон необхідно доповнювати білковими продуктами. Схильним пацієнткам важливо стежити за динамікою набору ваги, виключати переїдання, зменшити споживання висококалорійних вуглеводів та жирів.
• Прийом вітамінно-мінеральних комплексів. Для профілактики розтяжок призначають добавки та лікарські засоби, що містять токоферол, ретинол, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В. Застосування препаратів магнію дозволяє зменшити деградацію колагену, підвищити міцність дерми, послабити процеси грануляризації сполучної тканини.
• Зменшення навантажень на шкіру. Щоб уникнути перетягування сполучнотканинних волокон, рекомендується виконувати вправи для зміцнення м’язів черевного преса, після 18-22 тижня вагітності носити підтримуючий бандаж. Для захисту молочних залоз при гестації та грудному вигодовуванні слід користуватися зручним бюстгальтером.
• Поліпшення мікроциркуляції у шкірі. При більш інтенсивному кровопостачанні посилюється синтез білкових фібрил, прискорюються та нормалізуються репараційні процеси. Для поліпшення кровотоку в судинах шкіри застосовують масаж проблемних ділянок, контрастний душ. Певний, але не вирішальний ефект мають поживні та зволожуючі емоленти.

Процедури естетичної косметології, що дозволяють зробити розтяжки менш помітними, призначають після вагітності. Вони максимально ефективні у боротьбі зі свіжими стріями, що існують не довше 6 місяців. Найчастіше використовують мезотерапію, лазерне шліфування, хімічний пілінг, електрофорез або фонофорез з колагеном, гіалуроновою кислотою, ферментотерапію, космецевтичні засоби. При значній зміні шкірного рельєфу можливе проведення пластичних операцій, контурної пластики, ін’єкцій препаратів на основі гіалуронової кислоти.