Ринолалія

Ринолалія – розлади артикуляції та голосоутворення, зумовлені дефектами будови та функціонування мовного апарату. Ринолалія характеризується грубими спотвореннями звуковимови, назалізацією приголосних та голосних звуків, вторинним порушенням фонематичних процесів та письмової мови, недорозвиненням лексико-граматичної сторони мови. Діагностичне обстеження при ринолалії включає консультацію отоларинголога, щелепно-лицьового хірурга, логопеда для виявлення анатомічних та функціональних дефектів апарату артикуляції та ступеня порушення всіх сторін мови. З метою подолання ринолалії може проводитися хірургічне, фізіотерапевтичне, ортодонтичне лікування; психотерапія, логопедична робота.

Ринолалія – ​​спотворення звуковимови та тембру голосу внаслідок порушення піднебінно-глоточного змикання. Ринолалія зустрічається із частотою 1 випадок на 760 осіб. Деякі автори розглядають ринолалію як форму механічної дислалії, проте загальноприйнятим у сучасній логопедії є виділення ринолалії на самостійне порушення мови. Для позначення ринолалії в літературі іноді використовуються терміни «гугнявість» або «ринофонія», проте обидва ці поняття недостатньо повно відображають суть мовного порушення, оскільки вказують лише на специфічне порушення голосу (назалізацію), у той час як при ринолалії страждає артикуляційна та акустична сторона мови .

Різноманітність та складність розладів, що лежать в основі риноналії, зумовлюють необхідність участі у її подоланні фахівців у галузі хірургічної стоматології, ортодонтії, отоларингології, логопедії, психології.

За часом виникнення відкрита органічна ринолалія може бути вродженою чи набутою. Вроджена відкрита ринолалія зустрічається у дітей з ущелинами м’якого і твердого піднебіння («вовчою пащею»), розщепленням альвеолярного відростка верхньої щелепи і верхньої губи («заячою губою»), укороченням м’якого піднебіння, роздвоєнням або відсутністю маленького язичка піднебіння. Причинами вроджених ущелин особи може бути зараження вагітної на ранніх термінах гестації токсоплазмозом, грипом, краснухою, паротитом та ін інфекціями; контакти з отрутохімікатами та іншими шкідливими речовинами, куріння, вживання наркотиків та алкоголю під час вагітності, стреси, ендокринні порушення у майбутньої мами. Критичним періодом на формування ущелин особи служить 7-8 тиждень ембріогенезу.

Придбана відкрита органічна ринолалія виникає в результаті рубцевих деформацій, травматичної перфорації піднебіння, паралічів і парезів м’якого піднебіння, обумовлених пораненням або пухлинною компресією язикоглоткового або блукаючого нервів.

Випадки відкритої функціональної ринолалії трапляються після видалення аденоїдів або постдифтерійних парезах м’якого піднебіння. При цьому спостерігається недостатнє піднесення м’якого піднебіння і неповне піднебінно-глоточне змикання при фонації.

Причинами закритої органічної ринолалії виступають різноманітні анатомічні зміни в носовій порожнині або носоглотці. Передня закрита ринолалія може бути пов’язана з наявністю викривлення носової перегородки, поліпів носа, гіпертрофії слизової оболонки, пухлин порожнини носа. Задня закрита ринолалія викликається аденоїдами, поліпами, фібромами носоглотки, зростанням непарної глоткової мигдалини і т.д.

Закрита функціональна ринолалія виникає при гіпертонусі м’якого піднебіння, що перешкоджає виходу повітряного струменя через ніс. Даний стан може розвиватися внаслідок аденоїдектомії, неврологічних порушень, а також на тлі копіювання гугневого мовлення оточуючих.

Механізм розвитку ринолалії пов’язаний з порушенням взаємодії носової порожнини та ротоглотки. Залежно від особливостей цього порушення прийнято виділяти відкриту та закриту форму ринолалії. З урахуванням можливих причин (анатомічних дефектів або порушення функції мовного апарату) кожна з форм може бути органічною та функціональною.

• Відкрита ринолалія характеризується наявністю постійного відкритого повідомлення між носовою та ротовою порожниною, що обумовлює вільне проходження повітряного струменя одночасно через ніс та рот у процесі промови та виникнення носового резонансу при фонації.
• Закрита ринолалія пов’язана з наявністю перешкоди, що перешкоджає вихід повітряного струменя через ніс. Залежно від рівня розташування анатомічної перешкоди (порожнина носа або носоглотка) виділяють відповідно закриту передню та закриту задню ринолалію.
• При поєднанні непрохідності носа та недостатності піднебінно-ковткового кільця, говорять про змішаної ринолалії. У цьому випадку відзначається відсутність носових звуків та назальний відтінок голосу.

При відкритій органічній ринолалії, обумовленої вродженими ущелинами особи, з перших днів життя у дитини страждають життєво важливі функції харчування та дихання. При годівлі дитини молоко витікає через ніс, тому новонароджений недостатньо набирає масу тіла та недоотримує необхідні поживні речовини. Вдихається повітря не встигає достатньо зігрітися в носових ходах, тому що через ущелину відразу надходить у нижні дихальні шляхи. Діти з піднебінними ущелинами та відкритою риноалією схильні до виникнення гіпотрофії, отиту, євстахіїту, бронхіту, пневмонії. Вроджені піднебінні ущелини часто поєднуються з неправильним прикусом.

Стан інтелекту у дітей з відкритою риноалією може бути різним – від норми до ЗПР та олігофренії різного ступеня. Часто в дітей віком спостерігаються неврологічні знаки: ністагм, птоз, гиперрефлексия.

Долінгвістичний період у дітей з риноалією протікає аномально: звертає увагу відсутність модульованого та різноманітного белькотіння, тиха чи беззвучна артикуляція звуків. Мовленнєвий розвиток при ринолалії також запізнюється: перші слова дитина нерідко вимовляє після 2-х років. Мова невиразна, невиразна та незрозуміла для оточуючих.

При відкритій органічній ринолалії грубо порушується артикуляція звуків та звуковимовлення. Корінь мови постійно перебуває в піднесеному положенні, а кінчик мови – у пасивному, опущеному, у зв’язку з чим більшість приголосних набуває «задньомовного» відтінку і нагадує звук [х]. При відкритій ринолалії всі звуки мають сильний носовий (назальний) відтінок, між собою практично не диференціюються; голос стає глухим та тихим.

Прагнучи вимовляти звуки більш виразно, діти напружують мімічну мускулатуру, м’язи губ, язика та крил носа, що призводить до виникнення гримас і ще більше погіршує загальне враження від мови.

Неточна артикуляція та спотворене звучання звуків супроводжується вторинним порушенням слухової диференціації та фонематичного аналізу, призводячи до порушень писемного мовлення – дисграфії та дислексії. Обмеження мовних контактів в дітей із риноалією призводить до недостатньої сформованості словникового запасу та граматичної боку мови, т. е. ОНР.

Якщо дитина з відкритою органічною риноалією усвідомлює та переживають свій дефект, це викликає у нього розвиток вторинних психічних нашарувань: замкнутості, дратівливості, сором’язливості.

При відкритій функціональній ринолалії страждає, головним чином, звуковимовлення голосних; приголосні звуки залишаються збереженими через достатньо піднебінно-глоточного змикання.

Закрита органічна ринолалія супроводжується порушенням вимови носових звуків ([м], [м’], [н], [н’]), заміною [м] на [б], [н] на [д]. При цьому також страждає на тембр голосу; через неможливість носового дихання діти змушені дихати ротом. Діти із закритою органічною риноалією схильні до простудних захворювань, розвитку астенічного синдрому. При закритій функціональній ринолалії голос набуває тьмяного, неприродного, мертвого відтінку.

Обстеження дітей та дорослих з риноалією багатопланове та проводиться різними фахівцями: отоларингологом, щелепно-лицьовим хірургом, ортодонтом, неврологом, фоніатром, логопедом, дефектологом, психологом. Найбільш важливими інструментальними дослідженнями, що дозволяють виявити причини ринолалії, є рентгенографія носоглотки, риноскопія, фарингоскопія, електроміографія та ін.

При логопедичному обстеженні хворого з риноалією основна увага приділяється оцінці будови та рухливості апарату артикуляції, фізіологічного та фонаційного дихання, порушень голосу. Для виявлення відкритої риноналії використовується проба Гутцмана – виголошення голосних [а] і [и] з поперемінним закриттям та відкриттям носових ходів. При стиснутих ніздрях звуки заглушуються, одночасно логопед відчуває пальцями сильну вібрацію крил носа.

Потім досліджується звуковимовлення всіх голосних і приголосних звуків, просодична сторона мови, фонематичні процеси, стан лексики та граматики; у школярів – стан читання та письма. На підставі медичної діагностики та обстеження усного мовлення намічається план лікувальної та корекційно-педагогічної роботи при ринолалії.

При органічних формах ринолалії потрібно усунення анатомічних дефектів: виготовлення глоткового обтуратора, хірургічна корекція деформацій обличчя (уранопластика, велофарингопластика, хейлопластика), аденотомія, поліпотомія носа, септопластика, видалення новоутворень глотки і ін. та психотерапії. Медичний вплив доповнюється диференційованою логопедичною роботою. Особливості корекційного процесу розглянемо на прикладі ринолалії при піднебінних ущелинах.

Логопедичні заняття з корекції відкритої органічної ринолалії проводять у до- та післяопераційному періоді. До операції проводиться артикуляційна гімнастика, дихальна гімнастика, логопедичний масаж (пальцевий масаж фрагментів твердого піднебіння та вібраційний масаж м’якого піднебіння). На цьому етапі необхідно працювати над постановкою та автоматизацією доступних звуків (при збереженні їх назального відтінку), розвивати силу та гнучкість голосу, розширювати словник дитини, виховувати слухову увагу та фонематичний слух тощо.

Метою післяопераційної роботи з корекції ринолалії є закріплення досягнутих навичок у нових анатомічних умовах. З цією метою проводиться масаж післяопераційних рубців піднебіння, розвиток повноцінного піднебінно-глоточного змикання, вироблення диференційованого ротового та носового видиху, корекція звуковимови, усунення назального відтінку голосу, ліквідація прогалин у лексико-граматичному ладі та фразової мови.

Функціональна ринолалія, як правило, має сприятливий прогноз та усувається за допомогою фоніатричних вправ та логопедичних занять. Ефективність подолання органічної ринолалії багато в чому визначається результатами хірургічного лікування, термінами початку та повнотою логопедичної роботи.

Профілактика ринолалії полягає у попередженні виникнення та своєчасному усуненні анатомічних дефектів та функціональних розладів мовного апарату.