Саркоїдоз легень

Саркоїдоз легень – Захворювання, що відноситься до групи доброякісних системних гранулематозів, що протікає з ураженням мезенхімальної та лімфатичної тканин різних органів, але переважно респіраторної системи. Хворих на саркоїдоз турбує підвищена слабкість і стомлюваність, лихоманка, біль у грудній клітці, кашель, артралгії, ураження шкіри. У діагностиці саркоїдозу інформативні рентгенографія та КТ грудної клітки, бронхоскопія, біопсія, медіастиноскопія або діагностична торакоскопія. При саркоїдозі показано проведення тривалих лікувальних курсів глюкокортикоїдами або імунодепресантами.

Саркоїдоз легень (синоніми саркоїдозу Бека, хвороба Бенье – Бека – Шауманна) – полісистемне захворювання, що характеризується утворенням епітеліоїдних гранульом у легенях та інших уражених органах. Саркоїдоз є захворюванням переважно осіб молодого та середнього віку (20-40 років), частіше жіночої статі. Етнічна поширеність саркоїдозу вища серед афроамериканців, азіатів, німців, ірландців, скандинавів та пуерто-ріканців.

У 90% випадків виявляється саркоїдоз дихальної системи з ураженням легень, бронхопульмональних, трахеобронхіальних, внутрішньогрудних лімфовузлів. Також досить часто зустрічається саркоїдна ураження шкіри (48% – підшкірні вузлики, вузлувата еритема), око (27% – кератокон’юнктивіт, іридоцикліт), печінки (12%) та селезінки (10%), нервової системи (4-9%), привушних слинних залоз (4-6%), суглобів і кісток (3% – артрит, множинні кісти пальцевих фаланг стоп та кистей), серця (3%), нирок (1% – нефролітіаз, нефрокальциноз) та інших органів.

Саркоїдоз Бека є захворюванням з неясною етіологією. Жодна з висунутих теорій не дає достовірного знання про природу походження саркоїдозу. Послідовники інфекційної теорії припускають, що збудниками саркоїдозу можуть служити мікобактерії, гриби, спірохети, гістоплазма, найпростіші та інші мікроорганізми. Існують дані досліджень, що ґрунтуються на спостереженнях сімейних випадків захворювання та свідчать на користь генетичної природи саркоїдозу. Деякі сучасні дослідники розвиток саркоїдозу пов’язують із порушенням імунної відповіді організму на вплив екзогенних (бактерій, вірусів, пилу, хімічних речовин) або ендогенних факторів (аутоімунні реакції).

Таким чином, на сьогоднішній день є підстави вважати саркоїдоз захворюванням поліетиологічного генезу, пов’язаного з імунними, морфологічними, біохімічними порушеннями та генетичними аспектами. Саркоїдоз не відноситься до контагіозних (тобто заразних) захворювань і не передається від його носіїв до здорових людей. Простежується певна тенденція захворюваності на саркоїдоз у представників деяких професій: працівників сільського господарства, хімічних виробництв, охорони здоров’я, моряків, поштових службовців, мірошників, механіків, пожежників у зв’язку з підвищеними токсичними або інфекційними впливами, а також у осіб, що палять.

Як правило, саркоїдоз характеризується поліорганним перебігом. Легеневий саркоїдоз починається з ураження альвеолярної тканини та супроводжується розвитком інтерстиціального пневмоніту або альвеоліту з подальшим утворенням саркоїдних гранульом у субплевральній та перибронхіальній тканинах, а також у міжчасткових борознах. Надалі гранульома або розсмоктується, або зазнає фіброзних змін, перетворюючись на безклітинну гіалінову (склоподібну) масу.

При прогресуванні саркоїдозу легень розвиваються виражені порушення вентиляційної функції, як правило, за рестриктивним типом. При здавленні лімфатичними вузлами стінок бронхів можливі обструктивні порушення, інколи ж і розвиток зон гіповентиляції та ателектазів.

Морфологічним субстратом саркоїдозу служить утворення множинних гранул з епітоліоїдних і гігантських клітин. При зовнішній схожості з туберкульозними гранульомами, для саркоїдних вузликів нехарактерний розвиток казеозного некрозу та наявність у них мікобактерій туберкульозу. У міру зростання саркоїдні гранульоми зливаються у множині великі та малі вогнища. Вогнища гранулематозних скупчень у якомусь органі порушують його функцію та призводять до появи симптоматики саркоїдозу. Результатом саркоїдозу служить розсмоктування гранульом або фіброзні зміни ураженого органу.

На підставі отриманих рентгенологічних даних протягом саркоїдозу легень виділяють три стадії та відповідні їм форми.

Стадія I (відповідає початковій внутрішньогрудній лімфозалізистій формі саркоїдозу) – двостороннє, частіше асиметричне збільшення бронхопульмональних, рідше трахеобронхіальних, біфуркаційних та паратрахеальних лімфовузлів.

Стадія ІІ (відповідає медіастинально-легеневій формі саркоїдозу) – двостороння дисемінація (міліарна, осередкова), інфільтрація легеневої тканини та ураження внутрішньогрудних лімфовузлів.

Стадія ІІІ (відповідає легеневій формі саркоїдозу) – виражений пневмосклероз (фіброз) легеневої тканини, збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів відсутнє. У міру прогресування процесу відбувається утворення зливних конгломератів на тлі наростаючих пневмосклерозу та емфіземи.

За клініко-рентгенологічними формами, що зустрічаються, і локалізації розрізняють саркоїдоз:

• Внутрішньогрудних лімфовузлів (ВДЛУ)
• Легких та ВДЛУ
• Лімфатичних вузлів
• Легких
• Дихальної системи, що поєднується з ураженням інших органів
• Генералізований з множинними ураженнями органів

На протязі саркоїдозу легень виділяють активну фазу (або фазу загострення), фазу стабілізації та фазу зворотного розвитку (регресії, затихання процесу). Зворотний розвиток може характеризуватись розсмоктуванням, ущільненням та рідше – кальцинацією саркоїдних гранульом у легеневій тканині та лімфовузлах.

За швидкістю наростання змін може спостерігатися абортивний, уповільнений, прогресуючий чи хронічний характер розвитку саркоїдозу. Наслідки результату саркоїдозу легень після стабілізації процесу або лікування можуть включати: пневмосклероз, дифузну або бульозну емфізему, адгезивний плеврит, прикореневий фіброз з звапнінням або відсутністю звапніння внутрішньогрудних лімфовузлів.

Розвиток саркоїдозу легень може супроводжуватися неспецифічними симптомами: нездужанням, занепокоєнням, слабкістю, стомлюваністю, втратою апетиту та ваги, лихоманкою, нічною пітливістю, порушеннями сну. При внутрішньогрудній лімфозалізистій формі у половини пацієнтів перебіг саркоїдозу легень безсимптомний, у іншої половини спостерігаються клінічні прояви у вигляді слабкості, болю в грудній клітці та суглобах, кашлю, підвищення температури тіла, вузлуватої еритеми. При перкусії визначається двостороннє збільшення коріння легень.

Перебіг медіастинально-легеневої форми саркоїдозу супроводжується кашлем, задишкою, болями у грудній клітці. При аускультації вислуховуються крепітація, розсіяні вологі та сухі хрипи. Приєднуються позалегеневі прояви саркоїдозу: ураження шкіри, очей, периферичних лімфовузлів, привушних слинних залоз (синдром Херфорда), кісток (симптом Морозова-Юнглінга). Для легеневої форми саркоїдозу характерна наявність задишки, кашлю з мокротинням, болю в грудній клітці, артралгій. Перебіг III стадії саркоїдозу обтяжують клінічні прояви серцево-легеневої недостатності, пневмосклерозу та емфіземи.

Найбільш частими ускладненнями саркоїдозу легень є емфізема, бронхообтураційний синдром, дихальна недостатність, легеневе серце. На тлі саркоїдозу легень іноді відзначається приєднання туберкульозу, аспергільозу та неспецифічних інфекцій. Фіброзування саркоїдних гранульом у 5-10% пацієнтів призводить до дифузного інтерстиціального пневмосклерозу, аж до формування “стільникової легені”. Серйозними наслідками загрожує поява саркоїдних грануль паращитовидних залоз, що викликають порушення кальцієвого обміну і типову клініку гіперпаратиреозу аж до летального результату. Саркоїдна ураження очей при пізній діагностиці може призвести до повної сліпоти.

Гострий перебіг саркоїдозу супроводжується змінами лабораторних показників крові, що свідчать про запальний процес: помірним або значним збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом, еозинофілією, лімфо- та моноцитозом. Початкове підвищення титрів α- і β-глобулінів у міру розвитку саркоїдозу змінюється збільшенням вмісту γ-глобулінів.

Характерні зміни при саркоїдозі виявляються при рентгенографії легень, в ході КТ або МРТ легень – визначається пухлиноподібне збільшення лімфовузлів, переважно докорінно, симптом «куліс» (накладення тіней лімфовузлів один на одного); осередкова дисемінація; фіброз, емфізема, цироз легеневої тканини. У більше половини пацієнтів із саркоїдозом визначається позитивна реакція Квейма – поява багряно-червоного вузлика після внутрішньошкірного введення 0,1-0,2 мл специфічного саркоїдного антигену (субстрату саркоїдної тканини хворого).

При проведенні бронхоскопії з біопсією можуть виявлятися непрямі та прямі ознаки саркоїдозу: розширення судин у гирлах пайових бронхів, ознаки збільшення лімфовузлів у зоні біфуркації, деформуючий або атрофічний бронхіт, саркоїдні ураження слизової оболонки бронхів. Найбільш інформативним методом діагностики саркоїдозу служить гістологічне дослідження біоптату, отриманого при бронхоскопії, медіастиноскопії, пріскаленої біопсії, трансторакальної пункції, відкритої біопсії легень. Морфологічно в біоптаті визначаються елементи епітеліоїдної гранульоми без некрозу та ознак перифокального запалення.

Враховуючи той факт, що значна частина випадків виявленого саркоїдозу супроводжується спонтанною ремісією, за пацієнтами встановлюється динамічне спостереження протягом 6-8 місяців для визначення прогнозу та необхідності призначення специфічного лікування. Показаннями до лікувального втручання є важкий, активний, прогресуючий перебіг саркоїдозу, комбіновані та генералізовані форми, ураження внутрішньогрудних лімфовузлів, виражена дисемінація в легеневій тканині.

Лікування саркоїдозу проводиться призначенням тривалих курсів (до 6-8 місяців) стероїдних (преднізолон), протизапальних (індометацин, ацетилсаліцилова кислота) препаратів, імунодепресантів (хлорохін, азатіоприн та ін), антиоксидантів (ретинол, токоферолу. Терапію Преднізолон починають з ударної дози, потім поступово знижують дозування. При поганій переносимості преднізолону, наявності небажаних побічних ефектів, загостренні супутньої патології терапію саркоїдозу проводять за переривчастою схемою прийому глюкокортикоїдів через 1-2 дні. Під час гормонального лікування рекомендується білкова дієта з обмеженням кухонної солі, прийом препаратів калію та анаболічних стероїдів.

При призначенні комбінованої схеми терапії саркоїдозу 4-6-місячний курс преднізолону, тріамцинолону або дексаметазону чергують з нестероїдною протизапальною терапією індометацином або диклофенаком. Лікування та диспансерне спостереження за пацієнтами з саркоїдозом здійснюється фтизіатрами. Хворі з саркоїдозом поділяються на 2 диспансерні групи:

• I – пацієнти з активним саркоїдозом:
• ІА – діагноз встановлено вперше;
• ІБ – пацієнти з рецидивами та загостреннями після курсу основного лікування.
• II – пацієнти з неактивним саркоїдозом (залишкові зміни після клініко-рентгенологічного лікування або стабілізації саркоїдного процесу).

Диспансерний облік при сприятливому розвитку саркоїдозу становить 2 роки, у тяжчих випадках – від 3 до 5 років. Після лікування пацієнти знімаються з диспансерного обліку.

Саркоїдоз легень характеризується відносно доброякісним перебігом. У значної кількості осіб саркоїдоз може не давати клінічних проявів; у 30% – переходити до спонтанної ремісії. Хронічна форма саркоїдозу з результатом фіброзу зустрічається у 10-30% пацієнтів, іноді викликаючи виражену дихальну недостатність. Саркоїдна поразка очей може призвести до сліпоти. У поодиноких випадках генералізованого нелікованого саркоїдозу можливий летальний кінець. Специфічні заходи профілактики саркоїдозу не вироблені через неясні причини захворювання. Неспецифічна профілактика полягає у скороченні на організм професійних шкідливостей в осіб груп ризику, підвищенні імунної реактивності організму.