Саркома Юінга

Саркома Юінга – Це злоякісне новоутворення, що розвивається з кісткової тканини. Найчастіше виникає у підлітковому чи юнацькому віці. Вражає плоскі та довгі трубчасті кістки. Є однією з найагресивніших пухлин, схильна до раннього метастазування. Виявляється болем, потім – набряком, місцевою гіперемією та гіпертермією, а також локальним розширенням венозної мережі. На пізніх стадіях визначається пухлина, часто виникає патологічний перелом ураженої кістки. Лікування комбіноване, включає в себе операцію (за можливості – радикальне видалення новоутворення) у поєднанні з променевою терапією, а також перед- та післяопераційною хіміотерапією.

Саркома Юінга – злоякісна пухлина кісток, що характеризується швидким зростанням та ранньою появою метастазів. Зазвичай розвивається у дітей, підлітків та осіб молодого віку. Супроводжується болями та місцевими змінами м’яких тканин (набряк, гіперемія, гіпертермія). На пізніх стадіях пухлина стає помітною при огляді та пальпації. Лікування здійснюється лікарем-онкологом, включає оперативне видалення новоутворення, хіміо-і променеву терапію.

Саркома Юінга – друга за частотою злоякісна пухлина кісткової тканини, що виникає у дитячому віці, становить від 10 до 15% від загальної кількості злоякісних новоутворень кісток. У дорослих старше 30 і дітей віком до 5 років зустрічається рідко. Найбільше випадків захворювання посідає вік від 10 до 15 років. Хлопчики хворіють частіше за дівчаток, європеоїди – частіше за представників негроїдної та монголоїдної раси.

В окремих випадках первинне новоутворення при цьому захворюванні виникає у м’яких тканинах, а не в кістках. Така форма захворювання називається екстраосальною (позакістковою) саркомою Юінга. Крім того, існують подібні за характером та структурою агресивні злоякісні пухлини, що належать до групи так званих пухлин сімейства саркоми Юінга. До цієї групи, крім позакісткової та кісткової саркоми відносять ПНЕО (периферичні примітивні нейроектодермальні пухлини). Позакісткові форми і ПНЕО у сумі становлять близько 15% від кількості випадків саркоми Юинга.

Причин розвитку саркоми Юінга в даний час точно не встановлені. Однак ряд дослідників у сфері сучасної онкології вважає, що певну роль у виникненні цього захворювання відіграє спадкова схильність. Приблизно у 40% випадків виявляється зв’язок із попередньою травмою. Існують дані, що свідчать про підвищення ймовірності розвитку хвороби у пацієнтів з деякими різновидами скелетних аномалій (аневризмальною кістковою кістою, енхондромою та ін.), а також порушення внутрішньоутробного розвитку сечостатевої системи (редуплікацією ниркової системи, гіпоспадіями). Якогось зв’язку з впливом іонізуючої радіації не встановлено.

Найчастіше саркома Юінга виявляється в стегнової кістки, кістках таза, великогомілкової та малогомілкової кістки, лопатці, ребрах, плечовій кістці та хребцях. При виникненні довгих трубчастих кістках пухлина зазвичай локалізується у діафізі, потім у міру зростання поширюється убік эпифизов. Більш ніж у 90% випадків відзначається інтрамедулярне розташування новоутворення та тенденція до поширення пухлинних клітин кістково-мозковим каналом.

Саркома Юінга найчастіше метастазує у легені. На другому місці за поширеністю – метастази у кістковий мозок та кісткову тканину. На пізніх стадіях практично у всіх хворих визначаються метастази у центральну нервову систему. У поодиноких випадках виявляються віддалені метастази в плевру, лімфатичні вузли середостіння, внутрішні органи та заочеревинний простір. Через раннє метастазування на момент встановлення діагнозу від 15 до 50% пацієнтів вже мають метастази, які можна виявити за допомогою рутинних досліджень. Переважна кількість хворих має мікрометастази.

Першою, ранньою ознакою захворювання стає біль в області ураження. Спочатку вона слабка чи помірна, мимоволі слабшає чи зникає, та був з’являється знову. На відміну від болю при запальних процесах такий біль не слабшає у спокої, ночами чи фіксації кінцівки. Навпаки, для саркоми Юінга характерне посилення болю у нічний час.

У міру прогресування болю стають інтенсивнішими, позбавляють сну і обмежують повсякденну активність. У найближчому суглобі розвивається больова контрактура. Пальпація області ураження болісна. Температура шкіри над нею підвищена. Відзначається пастозність м’яких тканин, місцева гіперемія та розширення підшкірних вен. Пухлина швидко збільшується і (зазвичай через кілька місяців після виникнення перших симптомів) стає настільки великою, що її можна промацати. На пізніх стадіях області новоутворення нерідко виникає патологічний перелом.

Місцеві клінічні ознаки поєднуються із наростаючими симптомами загальної пухлинної інтоксикації. Хворі пред’являють скарги на слабкість та втрату апетиту. Відзначається зниження ваги до виснаження. Температура тіла підвищена до субфебрильних чи навіть фебрильних цифр. Визначається регіонарний лімфаденіт. За аналізами крові виявляється анемія.

Деякі симптоми залежать від локалізації новоутворення. Так, у разі виникнення саркоми Юінга на кістках нижніх кінцівок з’являється кульгавість. При ураженні хребців можливий розвиток компресійно-ішемічної мієлопатії з порушенням функції тазових органів та явищами параплегії. При новоутвореннях в області кісток грудної клітки може виникнути дихальна недостатність, плевральний випіт та кровохаркання.

Як правило, на початковому етапі пацієнти звертаються до лікарів-травматологів. І першим дослідженням, яке дозволяє запідозрити саркому Юінга, стає рентгенографія ураженої кістки. Для даного патологічного процесу характерне поєднання реактивного та деструктивного процесів костеутворення. Контури кортикального шару нечіткі, визначається розшарування та розволокнення кортикальної пластинки.

При залученні до окістя на рентгенограмі виявляються дрібні пластинчасті або голчасті утворення. Крім того, на знімках видно область зміни м’яких тканин, що за своїм розміром перевищує первинну кісткову пухлину. При цьому м’якотканий пухлинний компонент відрізняється однорідністю, хрящові включення, вогнища звапніння або патологічного кісткоутворення відсутні.

При виявленні типових рентгенологічних ознак саркоми Юінга хворого направляють у відділення онкології, де проводиться розширене обстеження з метою оцінки стану первинного вогнища та виявлення метастазів. У ході такого обстеження виконується комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія кісток та м’яких тканин, уражених злоякісним процесом. Дані дослідження дозволяють точно визначити розмір новоутворення, ступінь його поширення по кістково-мозковому каналу, зв’язок із судинно-нервовим пучком та оточуючими тканинами.

Для виявлення метастазів у легеневу тканину застосовується комп’ютерна томографія та рентгенографія легень. Для виявлення метастазів у кістках, кістковому мозку та внутрішніх органах – позитронно-емісійна томографія, УЗД та остеосцинтиграфія. Крім того, виконується низка досліджень для точної оцінки характеру новоутворення.

Виробляється біопсія, при цьому матеріал беруть із ділянки кісткової тканини поряд з кістковомозковим каналом, або, якщо це неможливо – з м’якотканого компонента пухлини. Оскільки для саркоми Юінга характерна місцева та віддалена поразка кісткового мозку, виконується білатеральна трепанобіопсія, в ході якої проводиться забір кісткового мозку з крил клубової кістки. Для оцінки характеру процесу також може проводитися імуногістохімічне дослідження та молекулярно-генетичні дослідження (флуоресцентна гібридизація – для підтвердження діагнозу, полімеразна ланцюгова реакція – для виявлення мікрометастазів).

Оскільки дана пухлина відноситься до категорії високоагресивних неоплазій, що рано дають метастази, її лікування повинно включати вплив на весь організм, а не тільки на первинне вогнище, навіть у тих випадках, коли метастази не були виявлені. Справа в тому, що існує дуже висока ймовірність ранньої появи мікрометастазів, які на момент встановлення діагнозу неможливо виявити за допомогою існуючих методів. Лікування саркоми Юінга комбіноване, включає як консервативну терапію, так і хірургічні втручання і складається з наступних компонентів:

• Перед- та післяопераційна хіміотерапія, як правило – з використанням декількох препаратів (доксорубіцин, вінкристин, циклофосфан, іфосфамід, етопозид та актиноміцин у різних комбінаціях). Після курсу лікування оцінюється відповідь пухлини на терапію. Хорошим результатом вважається наявність трохи більше 5% живих клітин пухлини.
• Променева терапія із застосуванням високих доз. Проводиться на первинне вогнище, а за наявності метастазів у легеневу тканину – і на легені.
• Хірургічна операція. Якщо це можливо, пухлину видаляють радикально, разом з м’якотканим компонентом. При цьому віддалену ділянку кістки замінюють на ендопротез. Але навіть якщо в силу місця розташування та розміру новоутворення видалити його повністю неможливо, оперативне лікування (часткова резекція) дозволяє поліпшити контроль над пухлиною і підвищити шанси на благополучний результат.

У минулому при саркомі Юінга зазвичай проводилися операції, що калічать – ампутації та екзартикуляції. Сучасні техніки дозволяють виконувати органозберігаючі оперативні втручання не тільки на дрібних (малогомілкової, променевої, ліктьової, лопатці, ключиці та ребрах), але і на великих кістках (плечової, стегнової і навіть кістках тазу). При метастазуванні в кістковий мозок і кістки призначається інтенсивна терапія, що включає тотальне опромінення всього тіла, хіміотерапію з використанням мегадоз препаратів і трансплантацію периферичних стовбурових клітин або кісткового мозку.

Своєчасне комбіноване лікування забезпечує 70% загальне виживання пацієнтів із локалізованою саркомою Юінга. За наявності метастазів у кістки та кістковий мозок прогноз суттєво погіршується, проте поєднання високодозної хіміотерапії, тотальної променевої терапії та трансплантації кісткового мозку дає можливість підвищити виживання хворих із метастатичною формою захворювання з 10% до 30% і більше.

Усі пацієнти після лікування повинні проходити регулярне обстеження для раннього виявлення рецидивів та контролю за побічними ефектами. Слід враховувати, що низка побічних ефектів може виникати не тільки при проходженні курсу лікування, але й тривалий час після його закінчення. До таких ефектів належить чоловіче і жіноче безпліддя, кардіоміопатія, порушення зростання кісток і збільшення ймовірності розвитку вторинних злоякісних новоутворень. Однак багато пацієнтів, які пройшли лікування з приводу саркоми Юінга, можуть жити повноцінним життям. Профілактика не розроблена.