Саркома почки

Саркома почки – это редко встречающееся злокачественное новообразование, которое развивается из одной или нескольких линий клеток-предшественников мезенхимальной ткани почки (мышечные, жировые, сосудистые элементы). Симптомы на ранних стадиях могут отсутствовать, по мере роста опухоли появляются тянущие боли в пояснице на стороне поражения, макрогематурия, слабость. Диагноз основывается на результатах УЗИ, МРТ или КТ почек, данных гистологии, иммуногистохимического анализа. Лечение зависит от стадии онкологического процесса, включает радикальную или паллиативную нефрэктомию, химио- и лучевое воздействие, иммунотерапию.

Саркома почки может быть разных гистологических типов, составляет около 1% от всех ренальных опухолей. Неоплазию отличает непредсказуемый характер течения, склонность к рецидивам после хирургического вмешательства. Лейомиосаркома является наиболее распространенным гистологическим подтипом, на который приходится 50-60% от почечных сарком. Реже встречаются рабдомиосаркома, липосаркома и ангиосаркома. Патологию диагностируют у взрослых пациентов от 28 до 70 лет, мужчины болеют чаще, пики заболеваемости для каждой неоплазии различаются. Средний размер новообразования колеблется от 5,5 до 23 см. У детей диагностируют саркому Вильмса, светлоклеточную саркому, рабдоидную опухоль.

Причины появления саркомы почки, как и других злокачественных новообразований, до настоящего времени доподлинно неизвестны. В основе неопластического процесса лежит врожденная или приобретенная мутация генов, отвечающих за дифференцировку почечной ткани. Исследования показали связь между ренальным раком и хронической урологической патологией: нефролитиазом, кистами и пр. По неизвестной причине злокачественные новообразования в почках чаще обнаруживают у пациентов с лимфомой. Основные предрасполагающие факторы ренальных сарком:

• Длительный диализ. Некоторые ученые полагают, что продолжительная заместительная терапия увеличивает риск появления опухолей почки. Не исключена вероятность, что рост злокачественного новообразования происходит из-за болезни почек, но не от гемодиализа. Исследования по данному вопросу не завершены.
• Прием некоторых препаратов. Получение иммуносупрессивной терапии по поводу трансплантации органов и системных заболеваний изменяет реактивность иммунной системы. В результате утрачивается контроль над мутировавшими клетками, что приводит к их активному делению с формированием опухолевой массы. Доказано, что спровоцировать почечный рак может прием анаболических стероидов и фенацетинсодержащих анальгетиков.
• Генетические заболевания. Существует ряд наследственных патологий, одним из проявлений которых становится неопластический процесс в почке. Как правило, опухоль сочетается с множественными пороками развития, например, при синдроме Берта-Хогга-Дьюба. Отягощенный семейный анамнез также рассматривают как возможную причину злокачественного новообразования почки.
• Особенности образа жизни. Во время курения вместе с вдыхаемым дымом в организм попадает множество канцерогенных веществ: бензол, кадмий, мышьяк. Так называемые ко-канцерогены способствуют реализации их действия. Есть данные, что ожирение увеличивает риск развития почечной саркомы. Вероятно, это связано с повышением уровня эстрогенов и биологической активацией инсулиноподобных факторов роста.
• Высокое кровяное давление. Замечено, что у лиц, страдающих стойким повышением артериального давления, чаще диагностируют онкологическую патологию в почках. Пока неясно, что именно вызывает новообразование – гипертония с ее влиянием на сосуды, или прием гипотензивных лекарств, в том числе мочегонных средств.
• Экзогенные воздействия. Контакт с асбестом, кадмием и коксобензолом потенциально опасен для организма. Воздействие радиации, чрезмерная инсоляция, работа, связанная с гербицидами обладают повышенным канцерогенным потенциалом. Описаны случаи заболевания вследствие получения травмы поясничной области, после пересадки донорской почки от пациента с недиагностированным раком.

Канцерогенез – многоступенчатый процесс, в результате которого нормальные клетки подвергаются опухолевой реорганизации. На сегодняшний день общепризнанной считается мутационная теория. Главное ее положение: злокачественное новообразование, по сути, является генетическим заболеванием, причина которого кроется в повреждении наследственного материала из-за мутации. Дефект специфических локусов ДНК приводит к неконтролируемой пролиферации и дифференцировке клеток. Процесс происходит под влиянием канцерогенных веществ, выступающих в роли триггеров или катализаторов.

В клинической онкоурологии выделяют первичную (из собственных структур почки) и вторичную (возникшую в результате метастазирования из других органов) саркому почки. По определению степени злокачественности опухоли можно спрогнозировать ее прогрессирование. Эти данные получают с помощью морфологического исследования. Степеней злокачественности три, они обозначаются латинской буквой G:

• Первая (G1). Гистологическая картина максимально близка к нормальной почечной ткани. Наиболее благоприятный тип опухоли с низкой агрессивностью. Типичен медленный рост, неагрессивное размножение.
• Вторая (G2). Дифференциация клеток ниже, соответственно, злокачественный потенциал выше, включая способность к метастазированию за пределы почки в соседние органы и ткани.
• Третья (G2). Злокачественный потенциал самый высокий. Дифференцировка клеток практически отсутствует. Ожидается агрессивный рост, активное метастазирование.

Как и все опухоли, саркому можно классифицировать по международной системе TNM, где T – размеры опухоли, N – признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы, М – отдаленное метастазирование. Саркома почки изначально наиболее часто (в 90%) распространяется в регионарную лимфоидную ткань, легкие и кости скелета, только в терминальной стадии поражает печень. Иногда регистрируются метастазы в головном мозге.

Опухоль начинает проявляться только по достижении больших размеров, когда оказывает компрессионное воздействие на нервы и сосуды. В этот период может повышаться артериальное давление при низкой эффективности гипотензивной терапии. По мере прогрессирования неоплазии возможны кровоизлияния с некрозом опухолевой массы и ткани почки, в результате чего появляется кровавая моча. Характерный признак ренальных опухолей – тотальная безболевая макрогематурия, при которой все порции урины равномерно окрашены кровью.

Болевые ощущения чаще отсутствуют, в ряде наблюдений обуславливаются образованием сгустков, нарушающих уродинамику. У субтильных пациентов с невыраженной жировой клетчаткой опухоль можно прощупать при пальпации в виде бугристой плохо смещаемой массы с умеренной болезненностью. На 3-4 стадии могут проявиться симптомы раковой интоксикации: тошнота, отсутствие аппетита, выраженная слабость. В ночные часы многие больные обильно потеют, температурная реакция в норме или несколько повышена.

При отсутствии своевременного лечения или при прогрессировании саркома почки достигает терминальной стадии, для которой характерен выраженный болевой синдром, подразумевающий постоянное введение обезболивающих и седативных препаратов. Присоединяются боли в костях скелета, что предполагает отдаленное метастазирование. Периодические симптомы почечной колики и дизурию можно объяснить закупоркой кровяными сгустками мочеточника и нижних мочевых путей, что препятствует оттоку мочи.

Осложнение ренальной саркомы – присоединение хронической болезни почек с исходом в терминальную почечную недостаточность. У 2% пациентов диагностируют вторичный амилоидоз. Рост опухолевой массы вызывает сдавление нижней полой вены у 50% больных, из-за чего появляются жалобы на боль, отечность в ногах, наличие венозной сетки на коже в нижних отделах живота (6-10%), варикозное расширение вен семенного канатика (3-5%). В онкоурологии варикоцеле справа рассматривают как симптом, подозрительный на опухоль почки.

Метастазирование саркомы имеет свои осложнения. В 25-50% случаев пациенты впервые попадают к онкологу уже с диссеминированной формой неоплазии. При поражении спинного мозга появляется неврологическая симптоматика. Очаги саркомы в скелете уменьшают плотность костной ткани, что ведет к патологическим переломам. Еще одно известное осложнение – синдром Штауффера, являющийся ответной реакцией со стороны печени на ренальную саркому. Этот паранеопластический синдром проявляется гепатомегалией, повышением печеночных проб и диспротеинемией. При вовлечении легких типична одышка, иногда наблюдается кровохарканье.

Заподозрить опухоль можно по присутствию в моче повышенного количества эритроцитов. Специалист оценивает жалобы, семейный анамнез (подтвержденный ренальный рак у родителей, братьев или сестер). За последние годы выявляемость онкопатологии увеличилась в связи с доступностью скринингового УЗИ почек. При рентгенологических исследованиях почечная саркома может ничем не отличаться от других раков, поэтому окончательная верификация возможна только после выполнения нефробиопсии. Алгоритм обследования включает:

• Лабораторные анализы. Кроме микро- или макрогематурии в моче может присутствовать белок. В общем анализе крови на стадии Т1-Т2 изменений нет, при прогрессировании неопластического процесса увеличивается СОЭ, снижается уровень гемоглобина, присоединяется полицитемия. Эти изменения не являются патогномоничными, могут обнаруживаться при ряде других патологий органов мочеполовой сферы. Иногда выполняют цитологическое исследование мочи.
• Инструментальная диагностика. УЗИ почек лоцирует опухоль, ее контуры и размеры, но по данным сканирования не всегда можно определить взаимоотношения неоплазии с окружающими тканями. Для этих целей более информативны МСКТ или МРТ, которые назначают для предоперационного планирования, уточнения стадии опухолевого процесса. Для диагностики отдаленных метастазов используют УЗИ органов брюшной полости, КТ легких, сцинтиграфию костей. Наиболее эффективно диссеминацию саркомы показывает ПЭТ.

Дифференциальную диагностику проводят с осложненной кистой почки, карбункулом, доброкачественными опухолями. Ренальные саркомы различают между собой по гистологическим типам, что имеет значение для выбора тактики ведения и определения прогноза. Онкоурологи опираются на три аспекта, чтобы подтвердить ренальную первичную саркому: отсутствие в анамнезе саркомы другой локализации; возникновение опухоли именно в почке, а не забрюшинно; исключение саркоматоидного варианта почечно-клеточного рака.

Терапевтические мероприятия зависят от ряда факторов: стадийности опухолевого процесса, гистологического анализа, возраста пациента. Перед принятием решения о тактике ведения онкоурологи учитывают ожидаемую продолжительность жизни (в старческом возрасте редко целесообразен активный хирургический подход), сопутствующую патологию. Отягощенный фон (единственная почка, хроническая почечная недостаточность, прочие заболевания в стадии декомпенсации) становятся серьезным препятствием для операции, в подобных случаях возможен прием цитостатиков, лучевое воздействие, иммунотерапия.

Хирургическое лечение

По российским и зарубежным клиническим рекомендациям предпочтительным методом лечения саркомы почки считается операция. Хирургическое вмешательство может выполняться открытым или эндоскопическим способом. Учитывая вероятность метастазирования и связанную с этим необходимость увеличения объема операции, в некоторых случаях предпочтителен открытый доступ к почке под общим наркозом. Основные методики при ренальной саркоме:

• Парциальная нефрэктомия. На начальной стадии допускается частичная резекция почки. Иссекается опухоль и часть окружающих ее здоровых тканей. В крупных медицинских центрах интраоперационно выполняют биопсию и гистологические исследования, по результатам могут удалить регионарные лимфоузлы при наличии показаний. Учитывая высокий злокачественный потенциал саркомы, за пациентами тщательно наблюдают – каждые 3 месяца делают КТ легких, МРТ почек, УЗИ ОБП и пр.
• Радикальная нефрэктомия. На второй стадии производят радикальную нефроуретерэктомию с обязательной диссекцией лимфатических узлов, жировой клетчатки, надпочечника. При вовлеченности органов их частично резецируют, удаляют опухолевый тромб из НПВ. Рецидив саркомы может появиться через несколько лет, на третьей и четвертой стадии – через несколько месяцев. Поэтому каждые 12 недель больные проходят динамическое обследование.
• Паллиативные вмешательства. Почку удаляют на продвинутой стадии, чтобы улучшить качество жизни больного. Органоуносящая операция избавляет пациента от эпизодов почечной колики, макрогематурии, анемии. Саркома может прорасти мочеточник, что нарушает отток мочи. Если тяжесть состояния не позволяет выполнить нефрэктомию, в лоханку вводят стент-дренаж через мочеточник при цистоскопии. Также может быть произведена чрескожная пункционная нефростомия.

Консервативная терапия

Цитостатические препараты и лучевую терапию сейчас стали использовать реже, так как доказано, что саркомы не обладают выраженной чувствительностью к этим методам, а данный тип лечения тяжело переносится пациентами. Нерандомизированные исследования показали, что интраоперационное облучение снижает частоту местного рецидива после радикальной операции с локализованной опухолью в два раза. Адъювантное назначение цитостатиков увеличивает количество случаев безрецидивной выживаемости на 10%.

При метастазировании саркомы и ее рецидивах роль химио- и лучевой терапии досконально не определена. Методом выбора при появлении единичных метастазов или местных рецидивов остается хирургическое удаление очага. Некоторые онкоурологи проводят паллиативную химиотерапию, которая не может радикально вылечить больного, но замедляет прогрессирование саркомы. Используют ряд цитостатиков в режиме полихимиотерапии, что позволяет получить ответ на лечение у большего числа пациентов, но не влияет на продолжительность жизни.

Экспериментальная терапия

Относительно недавно начали применять таргетную терапию, которая предусматривает использование биологических особенностей опухоли для ее уничтожения. В отличие от традиционной химиотерапии, метод специфичен и не приносит вреда нормальным клеткам. Молекулярно-направленная терапия относится к лечению, предназначенному для вмешательства в функцию биологического пути в раковой клетке, которая имеет решающее значение для ее роста или выживания.

Примеры этих путей включают передачу сигнала, например, посредством активации киназ (ферментов, которые добавляют фосфаты к целевым белкам, изменяя их функцию), запрограммированную гибель клеток (апоптоз), регуляцию транскрипции генов или ангиогенеза опухоли (рост новых кровеносных сосудов). Молекулярно ориентированные препараты являются одними из наиболее часто используемых таргетных методов лечения саркомы.

Эффективность иммунной терапии значительно выше, чем при лечении цитостатиками. Применение ингибиторов иммунных контрольных точек продемонстрировало лучшие результаты ответа по сравнению с цитокинами (интерлейкин II, интерферон), используемыми ранее. Современные способы лечения постепенно вытесняют старые методы, имеют меньшее количество побочных эффектов. В мире ежегодно регистрируется несколько препаратов, которые дают надежду на выздоровление или стойкую ремиссию пациентам с саркомой почки даже на продвинутых стадиях.

Многочисленные клинические испытания новых лекарств показывают, что прогноз при ренальных саркомах в последние годы улучшился. Выживаемость коррелирует со стадией, на которой определили диагноз, чем она меньше, тем больше шансов на благоприятный исход. Так, при первой стадии десятилетний рубеж переживают 80% пациентов, а при четвертой ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 12 месяцев. Профилактика включает приверженность здоровому образу жизни, исключение контактов с канцерогенами, контроль над массой тела.