Шлункова кровотеча

Шлункова кровотеча – Це витікання крові з пошкоджених судин шлунка в просвіт органу. Залежно від інтенсивності може виявлятися слабкістю, запамороченням, анемією, блюванням «кавової гущею», чорним випорожненням. Запідозрити шлункову кровотечу можна на підставі анамнезу та клінічних аналізів, але точно поставити діагноз можливо лише після проведення езофагогастродуоденоскопії. Лікування при незначних геморагіях консервативне (гемостатики, переливання свіжозамороженої плазми тощо), при профузних – лише хірургічне (ендоскопічна коагуляція, кліпування, розширена операція).

Шлункова кровотеча – небезпечне ускладнення багатьох захворювань не тільки шлунково-кишкового тракту, а й системи згортання крові, інших систем організму. Частота патології у світі становить приблизно 170 випадків на 100 тисяч осіб дорослого населення. Раніше вважалося, що основною причиною розвитку шлункової геморагії є виразкова хвороба.

Однак, незважаючи на розробку нових успішних методів лікування цього захворювання, частота кровотеч із даного відділу шлунково-кишкового тракту за останні двадцять років залишається незмінною. Це пов’язують з великим вибором різних лікарських препаратів, їх безконтрольним прийомом, через що на перше місце серед причин шлунково-кишкових кровотеч вийшли лікарські ерозії та виразки слизової оболонки шлунка. Летальність коливається від 4% до 26%, це ускладнення є лідером серед причин екстреної госпіталізації до стаціонару.

Довгі роки виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки залишалася основним причинним фактором розвитку шлункових кровотеч. В останні роки захворюваність на виразкову хворобу значно знизилася, проте зберігається висока стресова напруженість у суспільстві, низька медична грамотність населення, безконтрольний прийом нестероїдних протизапальних засобів призвели до несподіваного зростання частоти шлункових кровотеч практично втричі.

Сьогодні основними причинами патології є невиразкові ураження слизової оболонки шлунка: лікарські ерозії, стресові ураження, синдром Меллорі-Вейса. До утворення виразок, що кровоточать, може призводити хронічна ниркова недостатність. До інших причин відносять ішемію слизової оболонки шлунка на фоні серцево-судинних захворювань, цироз печінки, злоякісні новоутворення (а також супутню їм хіміотерапію), хімічні та фізичні опіки слизової оболонки шлунка. Провокувати розвиток кровотеч із ШКТ можуть черепно-мозкові травми, шок, значне загальне переохолодження, сепсис, тяжкий психоемоційний стрес, інфаркт міокарда, гіперпаратиреоз, термінальна онкопатологія.

Факторами ризику летальності є вік пацієнта віком від 60 років; низький артеріальний тиск, виражена брадикардія чи тахікардія (особливо небезпечне поєднання гіпотензії з тахікардією); хронічна недостатність функції серця, печінки, нирок, легень; порушення свідомості; тривале попереднє лікування антикоагулянтами та антиагрегантами. Доведено, що у пацієнтів, які не пройшли курс антихелікобактерної терапії, ризик повторної кровотечі протягом наступних 2-х років становить майже 100%.

Шлункова кровотеча може бути гострим та хронічним. Гостра геморагія зазвичай рясна, швидко призводить до погіршення стану хворого, потребує негайного початку інтенсивної терапії. Хронічна кровотеча нерясна, викликає поступову анемізацію, може ніяк не виявлятися, крім помірної слабкості та стомлюваності.

Патологія може бути прихованою та явною. Прихована кровотеча не має вираженої клініки, пацієнт може довгий час про неї не підозрювати. Підтвердити наявність цього стану може аналіз калу на приховану кров. Явна кровотеча зазвичай проявляється кривавим блюванням, меленою, симптомами вираженої анемії. За тяжкістю крововтрати розрізняють геморагію легкого, середнього та тяжкого ступеня.

Клініка багато в чому залежить від інтенсивності та тривалості геморагії. Короткочасні неінтенсивні кровотечі можуть виявлятися лише запамороченнями при зміні положення тіла, миготінням мушок перед очима, слабкістю. При крововтраті середньої інтенсивності кров накопичується в порожнині шлунка, частково потрапляє у дванадцятипалу кишку. Під впливом шлункового соку гемоглобін окислюється, перетворюючись на гематин.

Коли кров досягає певного обсягу, виникає блювання кров’янистим вмістом, колір якого через домішки гематину нагадує «кавову гущавину». Якщо кровотеча інтенсивна, порожнина шлунка заповнюється дуже швидко і гемоглобін не встигає окислитися. В цьому випадку в блювотних масах буде містити велику кількість червоної крові. Кров, що потрапила в дванадцятипалу кишку, проходячи через весь травний тракт, також піддається змінам, забарвлюючи стілець у чорний колір.

Крім блювання «кавової гущавини» та мелени, хронічна кровотеча проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, зниженням працездатності, блідістю шкіри та слизових. Гостра кровотеча передбачає швидку появу перелічених симптомів, пацієнт скаржиться на миготіння мушок перед очима, холодний липкий піт. При значній крововтраті можуть спостерігатися порушення свідомості (аж до коми), розвивається геморагічний шок. При профузному кровотечі чи несвоєчасному зверненні пацієнта по медичну допомогу можливий летальний кінець.

Якщо у пацієнта є одне із сприятливих захворювань, лікар-гастроентеролог може запідозрити шлункову кровотечу за наявності скарг на слабкість, стомлюваність, блідість. Насамперед призначаються клінічні аналізи: розгорнуте дослідження крові з визначенням рівня Hb та тромбоцитів, аналіз калу на приховану кров, коагулограму. Дані аналізи можуть виявити значне зниження рівня гемоглобіну, порушення системи згортання крові.

Проте основним методом діагностики є гастроскопія – ендоскопічне дослідження слизової оболонки шлунка. Консультація лікаря-ендоскопіста з проведенням ЕГДС дозволить виявити варикозно розширені вени стравоходу та верхніх відділів шлунка, які могли стати джерелом кровотечі. Крім того, є можливість виявити ерозії та виразки шлунка, розриви слизової оболонки (при синдромі Меллорі-Вейса). Для виявлення захворювань, які можуть призвести до виникнення шлункової кровотечі, використовують УЗД органів черевної порожнини та інші допоміжні методики діагностики.

Лікування помірної геморагії, що не викликає значного погіршення стану пацієнта, може проводитися амбулаторно або у відділенні гастроентерології. Для консервативної зупинки кровотечі призначають гемостатичні лікарські засоби, для корекції постгеморагічної анемії застосовують препарати заліза. При виникненні гострої геморагії потрібна обов’язкова госпіталізація в стаціонар з використанням хірургічного гемостазу.

При надходженні до відділення пацієнту забезпечують повний спокій, надійний венозний доступ, починають інтенсивне заповнення об’єму циркулюючої крові кристалоїдними, колоїдними розчинами та препаратами крові (свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, еритроцитарна маса). На ділянку шлунка поміщають міхур з льодом. Після відносної стабілізації стану проводиться екстрена зупинка гастродуоденальної кровотечі шляхом кліпування або лігування судин, що кровоточать при гастродуоденоскопії, прошивання виразки шлунка, що кровоточить, рентгенхірургічної емболізації шлункової артерії. Якщо причиною кровотечі є виразка шлунка, проводиться її висічення, а в деяких випадках – резекція шлунка (видаляється 2/3 органа та створюється анастомоз між куксами шлунка та кишечником).

Після здійснення інструментального гемостазу призначається антисекреторна та симптоматична терапія, спрямована на профілактику виникнення повторних шлункових кровотеч. Пацієнта слід повідомити про те, що невчасно розпізнана шлункова кровотеча може призвести до розвитку вираженої анемії, геморагічного шоку, гострої ниркової недостатності, а в подальшому – до поліорганної недостатності та смерті. Саме тому важливо виконувати всі рекомендації гастроентеролога, провести повний курс антисекреторної терапії.

Відзначено, що у групі пацієнтів молодого та середнього віку використання ендоскопічного гемостазу у поєднанні з антисекреторною терапією призводить до найкращих результатів, частота рецидивів у цих вікових групах мінімальна. Однак у пацієнтів похилого віку ефективність даної методики не настільки висока, а досить часті випадки повторних кровотеч у хворих у віці призводять до збільшення летальності від даного ускладнення до 50%.

Результат залежить від ступеня тяжкості геморагії, своєчасності діагностики та лікування. При хронічних низькоінтенсивних кровотечах прогноз щодо сприятливого, своєчасно проведеного лікування основного захворювання значно покращує якість життя пацієнта, знижує ризик смертельних ускладнень. Профузні кровотечі мають дуже поганий прогноз. Пов’язано це із труднощами діагностики, пізнім початком адекватної терапії. Гострі рясні геморагії часто закінчуються летальним кінцем.

Профілактика полягає у запобіганні захворюванням, які можуть бути причиною розвитку даного ускладнення. Необхідно щорічно відвідувати терапевта для раннього виявлення виразкової хвороби, інших захворювань шлунково-кишкового тракту, системи крові. Пацієнтам з виразковою хворобою шлунка рекомендується проходити своєчасні курси антихелікобактерної та антисекреторної терапії.